劉曉斌

傳統(tǒng)外科手術治療關節(jié)疾病需要破壞關節(jié)周圍軟組織，打開關節(jié)囊后方可進行，使關節(jié)受損，術后恢復時間長，并有術后手術疤痕收縮及關節(jié)內(nèi)粘連等并發(fā)癥。關節(jié)鏡技術利用精密的光學影像系統(tǒng)，只需很小的手術切口進入關節(jié)腔內(nèi)，降低感染的危險，減輕術后的疼痛，可對關節(jié)內(nèi)各個部位的病變進行診斷和治療。我院于2011年11月至2012年9月利用肘關節(jié)鏡技術，治療了17例患者，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組17例患者，男13例，女4例，年齡20～36歲，平均年齡28歲，病程平均12個月。經(jīng)保守治療無效行手術治療。入院前病情均有加重，其中3例肘關節(jié)不能彎曲，夜不能寐;1例X光檢查示有明顯碎骨片。

1.2 手術方法 采用臂叢阻滯麻醉，肩關節(jié)外展80～90°，在上臂高位置充氣止血帶，屈肘關節(jié)90°。術前龍膽紫標記鷹嘴，肱骨內(nèi)、外上髁和橈骨小頭骨性標志。肘關節(jié)鏡手術，有4個標準入口［1］:①第一個入路(后外側入路):在肘關節(jié)后外方，尺骨鷹嘴上2 cm，肱三頭肌外緣處。選擇中外側入路(軟組織點):位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間或后正中入路:尺骨鷹嘴尖近端3cm交替作為注水口。向鷹嘴窩內(nèi)刺入18號針頭，用生理鹽水30 ml注入關節(jié)腔內(nèi)，使關節(jié)囊膨脹。如果注入的液體容易抽出，即表示針頭已在關節(jié)腔內(nèi)，且在肘關節(jié)前內(nèi)側和前外側均可摸到膨脹的關節(jié)囊。整個觀察中助手持續(xù)保持壓力。換用鈍性穿刺器進鏡，在鏡下對黏連攣縮的滑膜、關節(jié)囊和肌腱進行松解，清除影響肘關節(jié)活動的骨贅、游離體、增生的滑膜等。②前外側入路位于肱骨內(nèi)上髁遠端2 cm，前方2 cm。③需要進一步檢查或行鏡下手術可作第三個入路，即前內(nèi)側入路，位于肱骨內(nèi)上髁以前2 cm處。④如需檢查關節(jié)后間隙，可在后外側作第四入路。手術完畢用生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，吸凈殘液，關節(jié)腔內(nèi)注入施沛特或幾丁糖抗炎、防黏連，拔出關節(jié)鏡和穿刺套針，縫合皮膚，以棉墊襯墊后繃帶加壓包扎。

2 護理

2.1 術前護理 ①前訪視:巡回護士術前1d訪視患者，查閱病歷，了解病史，掌握患者健康狀況，以便采取相應的措施。向患者及其家屬解釋手術相關注意事項，介紹手術室環(huán)境和手術方法，介紹手術體位擺置及配合方式。耐心回答患者的提問，緩解患者及其家屬緊張情緒，保持輕松的心情以配合手術。②術前準備:手術間準備關節(jié)鏡手術嚴格要求無菌，手術間術前1 h啟動層流系統(tǒng)，室溫調(diào)至22℃～24℃，相對濕度50%～60%，同時盡量減少人員及物品流動?；颊邷蕚湫g前嚴格進行皮膚準備。于術前一天擦浴后備皮手術區(qū)域，注意避免損傷皮膚，翌晨消毒術區(qū)后，用無菌紗布繃帶包扎后送手術室。儀器設備關節(jié)鏡攝像系統(tǒng)一套(采用Smith&Nephew關節(jié)鏡系統(tǒng))、電動氣囊止血帶、灌注吸引系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)等。術前1h檢查確認處于完好備用狀態(tài)。器械用物準備特殊用物包括探針、穿刺器、籃鉗、髓核鉗，小型弧形骨鑿和直骨鑿，用于肘關節(jié)清理和游離體摘除術等。一般手術器械采用高壓滅菌方法，而關節(jié)鏡頭、攝像頭、冷光源光纜、刨削刀手柄(腳控型)、等離子射頻刀頭等采用低溫等離子滅菌;同時備好防水的無菌中單3～4條、手術薄膜3～4張、腦科薄膜一張、持續(xù)灌洗用物包括“Y”型灌注沖洗裝置、生理鹽水3000 ml，備好4.0 mm和2.7 mm的30°關節(jié)鏡頭和3.5 mm的滑膜刨刀和磨轉頭。

2.2 術中配合 ①體位擺置:麻醉成功后協(xié)助患者取健側臥位，腋窩下墊一方形軟墊，以免腋窩神經(jīng)及血管受壓，上肢置于支臂架上，使肘關節(jié)彎曲90°，便于術中操作;腰背部、會陰部、臀部用墊軟墊固定架固定。臀、髖部及踝、膝關節(jié)處用軟墊保護，膝關節(jié)處使用約束帶固定。②儀器的放置和連接:顯像系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)置于術者對側;電動刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)的腳踏置于術者同側;電動氣囊止血帶、吸引器放在患者患側，檢查其性能，確認其功能狀態(tài)良好。灌洗液掛與床頭，托盤放在頭側。連接關節(jié)鏡的各儀器，打開開關，調(diào)節(jié)各項參數(shù);準備關節(jié)灌洗液，液面距手術部位約1 m左右。③止血帶的管理:麻醉成功后將止血帶氣囊纏繞于患肢上臂中上1/3段，盡量靠近根部，但要注意不損傷腋窩的神經(jīng)和血管。在止血帶和皮膚之間墊棉紙保護，設定壓力為250～275 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，設定時間為90～120 min。設置定時，在設定時間將至時，止血帶會自動報警提示。如因手術需要延長止血時間，第一次松止血帶間隔時間不得短于10～15 min，以使肢體恢復血流灌注，避免肢體缺血缺氧。在使用止血帶過程中，患者易煩躁，應安慰患者，告知不適是使用止血帶引起及止血帶在手術過程中的重要作用，并可通過講述顯示屏上鎖呈現(xiàn)的關節(jié)內(nèi)部情況轉移患者注意力，做好心理護理。④關節(jié)腔灌注:關節(jié)腔灌注是關節(jié)鏡手術的重要步驟，選擇適宜的灌注壓力，用等滲液體充盈關節(jié)腔有助于關節(jié)鏡的觀察，可保護和供給滑膜營養(yǎng)，防止其干燥和損害，同時使關節(jié)腔產(chǎn)生一定的壓力，起到止血和防止“紅盲”的作用。若無液泵，關節(jié)腔灌注液液面應距手術部位1 m左右［2］。巡回護士應加強巡視，調(diào)節(jié)合適的水流，及時添加灌洗液，防止空氣進入關節(jié)腔影響術野。⑤手術操作配合:認真檢查物品是否準備齊全及滅菌效果，按手術操作有序的擺放器械，檢查器械的功能，準備好驅血帶。將防水滅菌中單鋪于手術臺，一張圍在術者胸前，防止手術敷料和手術衣潮濕。理順各種管路，方便術中使用。常規(guī)消毒鋪巾后，將無菌薄膜將一直徑約等于上臂直徑的小洞，患肢穿過小洞，將手術薄膜貼于患肢根部。腦科薄膜置于患肢腋下用于收集術中的灌洗液。將患肢用無菌薄膜纏繞。連接關節(jié)鏡鏡頭、光源、刨削器、射頻消融儀器等。將含50 ml生理鹽水的注射器遞給術者，通過外側薄弱點注入關節(jié)腔，使關節(jié)腔膨脹，遞尖刀在局部皮膚做5 mm切口，用銳性穿刺器穿破滑膜組織，再換鈍性穿刺器朝橈骨頭方向插入進入關節(jié)腔，拔出鈍性穿刺器后遞30°攝像鏡頭進入關節(jié)腔，在鏡頭的引導下，建立各個入口，通過顯像器顯示各關節(jié)面的情況，進行沖洗、檢查、確認各個關節(jié)面的病變，使用射頻、刨削刀、刨削磨轉等處理病變部位如滑膜、粗糙關節(jié)面等。器械護士應熟練掌握手術的各個步驟，準確地傳遞器械，保證手術順利的進行。注意觀察手術進行情況，及時更換器械，保證器械的最佳使用狀態(tài)。注意在狹窄的關節(jié)腔內(nèi)操作時，應及時將4.0 mm的鏡頭更換為較細的2.7 mm鏡頭。若無菌區(qū)域被打濕，應及時加蓋無菌單。術畢徹底沖洗關節(jié)腔，洗凈殘留液體，注入施沛特、德葆松、慶大霉素抗炎，防止粘連和止痛。如需要置負壓引流管，使用4-0的可吸收縫線縫合傷口。擦干切口周圍皮膚，用小敷粘貼覆蓋傷口。松止血帶之前用消毒棉墊和彈力繃帶進行加壓包扎。

2.3 術后護理 ①患者護理:患者生命征平穩(wěn)后與麻醉師一起將其送至病房，告知患者術后24 h肘關節(jié)周圍用冰袋冰敷。若進行單純關節(jié)腔清理和游離體摘除的患者，術后立即進行全方位活動，特別注意要能完全伸直［3］。減少術后并發(fā)癥。與病房護士交接患者情況，如術中輸液量、出血量及術后生命征等情況。于術后2～3 d進行隨訪，了解術后恢復情況及對手術室工作的反饋意見，以改進工作，進一步提高護理質量。②器械處理:術后嚴格按照腔鏡清洗流程清洗、消毒，用流動水沖洗后用酶劑浸泡5～10 min，再用超聲清洗機清洗10 min后用流動水再次清洗，吹干管道。鏡頭應用專門的拭鏡紙擦拭，用后用棉球蘸清潔液輕輕擦洗，再用鏡頭紙擦干，禁用任何粗糙的東西擦拭，以免破壞鏡面［4］。冷光源光纜、刨削器、等離子射頻線路應盤繞放置，不可打折車，放置于專用盒內(nèi)，進行等離子低溫滅菌。攝像冷光源系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)、等離子射頻系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)、電動囊止血帶儀等應清潔、整理、放回原處，登記使用情況，專人負責，定期保養(yǎng)。

3 小結

關節(jié)鏡技術的發(fā)展是眾多醫(yī)學先驅對微創(chuàng)理念執(zhí)著追求的結果。而隨著肘關節(jié)鏡技術的開展，對于疾病的診斷和治療起了積極影響。肘關節(jié)鏡可以清楚顯示各個關節(jié)面的情況，圖像清晰，手術動作準確，有效減少創(chuàng)傷及術后出血。但由于肘關節(jié)間隙狹窄，血管神經(jīng)密集，手術難度較大，肘關節(jié)鏡遠沒有膝關節(jié)鏡普及。充分的術前準備、合適的體位擺放是協(xié)助醫(yī)生完成手術關鍵第一步。熟練，良好的手術配合對于手術的順利完成至關重要。通過成功地配合完成此類手術，我們不僅掌握該手術具體的護理和手術配合方法。而且體會到不斷學習，更新技能，完善知識結構的重要性。從而更好地完成各項手術配合。

［1］趙忠岳.關節(jié)外科學.天津:科學技術出版社，2002:274-275.

［2］廖燕來.關節(jié)鏡手術配合.護理研究，2003，17(1):83.

［3］李愛玉.肩肘外科微創(chuàng)技術.人民衛(wèi)生出版社，2006:183-186.

［4］劉鐵梅.膝關節(jié)鏡的手術配合.實用護理雜志，2000，11(16):20-21.