趙紅云 司華 宋麗

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)能有效地緩解或解除患者心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發(fā)生，近年來已成為治療冠心病心肌缺血的一種主要手段［1］，而非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、用藥少、拔管早、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有效的護(hù)理措施對(duì)患者圍手術(shù)期起著重要作用，為患者最終順利康復(fù)打下基礎(chǔ)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院自2011年7月至2012年7月共做非體外冠脈旁路移植手術(shù)45例，男36例，女9例，年齡42～73歲，平均年齡62歲。其中穩(wěn)定型心絞痛21例，不穩(wěn)定型心絞痛24例。術(shù)前并發(fā)高血壓22例，高血脂22例，糖尿病10例。

2 結(jié)果

45例患者中2例切口局部感染，經(jīng)局部換藥、抗生素應(yīng)用后痊愈;其余43例均順利出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前患者普遍存在著緊張、焦慮、恐懼、不安等不良心理狀況［2］，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種意外及治療效果。我們要耐心做好患者的心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)成功的病例，以解除其思想顧慮，使患者身心處于最佳狀態(tài)接受治療。

3.1.2 合理氧療 指導(dǎo)患者臥床休息，減少心肌耗氧量，給予低濃度、低流量間斷吸氧，2～3 L/min，2 h/次，3 次/d，以增加血氧含量，改善因冠狀動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧狀態(tài)，增加心肌供氧量。

3.1.3 保護(hù)下肢靜脈 目前，CABG手術(shù)多采用大隱靜脈做移植血管，優(yōu)點(diǎn)是取材方便，長(zhǎng)度充分，易于吻合。因此，術(shù)前要囑患者保護(hù)好雙下肢的皮膚，觀察下肢有無水腫及靜脈曲張，防止下肢受傷，并禁止用下肢靜脈穿刺輸液、抽血。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前飲食應(yīng)低脂、低鹽，飲食中要注意控制鈉鹽的攝入，尤其是高血壓患者每天食鹽要＜5～6 g［3］。糖尿病患者進(jìn)食糖尿病飲食，術(shù)前空腹血糖在8 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L。術(shù)前嚴(yán)格控制上呼吸道感染，因長(zhǎng)期吸煙，心臟手術(shù)后易患成人呼吸窘迫綜合征［4］，因此，長(zhǎng)期吸煙史者，鼓勵(lì)其戒煙，減少肺部并發(fā)癥，以提高手術(shù)成功率。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，腹式呼吸，練習(xí)在床上大小便。手術(shù)前12 h需禁食，術(shù)前4～6 h禁水。術(shù)前晚服用鎮(zhèn)靜藥物，地西泮片5 mg口服。術(shù)日晨測(cè)血壓，以供術(shù)中參考。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 呼吸功能的維護(hù) 患者未清醒前使用呼吸機(jī)輔助呼吸，妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出，記錄氣管插管深度、呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱。按需吸痰，氣管內(nèi)吸痰時(shí)要注意呼吸、心率(律)變化。吸痰前、后給純氧2 min。吸痰時(shí)間要少于15 s，防止急性缺氧。記錄痰液量、色、性質(zhì)。30 min后測(cè)血?dú)夥治?，拍胸片。根?jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患者清醒且病情平穩(wěn)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)符合拔管指征后，可停用呼吸機(jī)。拔除氣管插管后取半臥位休息，定時(shí)翻身拍背體療，鼓勵(lì)咳痰，痰液粘稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入。患者常因胸部手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腔引流管的刺激等感到疼痛劇烈，以及年老體弱等原因造成咳嗽無力或懼怕咳痰［5］，護(hù)理過程要向患者解釋咳痰的意義、方法，評(píng)估咳痰無效的原因，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。如PO2低，可采用鼻塞和面罩同時(shí)供氧。

3.2.2 嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化每15～30 min將結(jié)果記錄在特護(hù)記錄單上，待病情平穩(wěn)后30～60 min記錄一次。保持血壓平穩(wěn):術(shù)后血壓過高使心肌耗氧量增加;血壓過低則會(huì)使心肌供血不足。所以，術(shù)后要維持適合患者自身的血壓(即要參考患者術(shù)前的血壓)，對(duì)CABG術(shù)前合并高血壓的患者術(shù)后血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20～30 mm Hg［6］。術(shù)后早期應(yīng)充分鎮(zhèn)靜及合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，保持良好的心、腦、腎灌注同時(shí)減少出血，并注意血壓不能忽高忽低。

3.2.3 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力性學(xué)和血氧飽和度變化 保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，固定好，能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈壓的動(dòng)態(tài)變化，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，30 min記錄一次。

3.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖 ①心電監(jiān)測(cè)選擇一個(gè)R波向上的導(dǎo)聯(lián)，觀察有無ST-T弓背上抬，T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心梗、冠狀動(dòng)脈痙攣以及血運(yùn)重建不完全等情況。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后可能發(fā)生的各種心律失常，常見的有室性心律失常和室上性心律失常。通過監(jiān)測(cè)心律的快慢，維持滿意的心律，減低心肌耗氧量，防止惡性心律失常的發(fā)生。

3.2.5 腎功能的維護(hù) 定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，觀察尿量、尿顏色、尿蛋白、尿比重、血清鉀，判斷腎功能并記錄24 h出入液量。

3.2.6 合并糖尿病護(hù)理 術(shù)前伴有糖尿病，加之手術(shù)造成的應(yīng)激性血糖升高，直接影響患者水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡，定時(shí)監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖，必要時(shí)每小時(shí)測(cè)一次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。即使患者血糖高也要注意補(bǔ)充患者的基本糖需要，同時(shí)防止酮癥酸中毒。

3.2.7 胸腔引流管的觀察 保持引流通暢，妥善固定，觀察胸腔或心包腔出血情況，準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液量、顏色及性質(zhì)，如果連續(xù)3 h多于4 ml/kg時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.8 切口護(hù)理 觀察手術(shù)切口有無滲血、滲出或感染跡象，應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后用彈力繃帶包扎患肢，注意觀察患肢顏色及溫度，抬高患肢15°～30°，間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后每天晨起松解彈力繃帶30 min，之后重新包扎，妥善固定。

4 術(shù)后健康指導(dǎo)

4.1 活動(dòng) 術(shù)后應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)體力活動(dòng)及工作，體力勞動(dòng)循序漸進(jìn)，避免劇烈活動(dòng)，心功能較差者遵醫(yī)囑行事，不可勉強(qiáng)。鼓勵(lì)患者保持心情愉快，避免情緒過于激動(dòng)。

4.2 用藥指導(dǎo) 告知患者術(shù)后應(yīng)終身服用抗凝藥，同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑服用預(yù)防和治療冠心病以及與冠心病有關(guān)的高危因素的藥物，如有高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持服用降壓藥物，高血脂患者服用降血脂藥物，糖尿病患者通過服用降糖藥物或注射胰島素、合理膳食來控制血糖。應(yīng)定時(shí)定量服用，不可隨意中途停藥、換藥或增減藥量。用藥時(shí)要進(jìn)行自我觀察，注意藥物的副作用:服用阿司匹林可見皮下出血點(diǎn)、便血或胃腸道不適。外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以防心絞痛發(fā)作。

4.3 飲食指導(dǎo) 要注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，堅(jiān)持低鹽、低糖、低脂飲食，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)餐，不要暴飲暴食，禁忌煙酒、咖啡及辛辣刺激食物。保持大便通暢。

5 小結(jié)

冠脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的重要方法，術(shù)前全面了解患者的病情，制訂詳細(xì)具體的護(hù)理計(jì)劃，充分做好心理護(hù)理、術(shù)前指導(dǎo)以及術(shù)前準(zhǔn)備工作，完善各項(xiàng)檢查，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和精心護(hù)理，是患者順利康復(fù)關(guān)鍵，可提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

［1］汪小華，惠杰.心血管護(hù)理學(xué).北京:科學(xué)出版社，2004:19.

［2］梅靜，李淑榮.心理干預(yù)對(duì)冠心病患者負(fù)性情緒的影響及療效.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(8):156-157.

［3］朱月男.老年高血壓患者的健康指導(dǎo)與護(hù)理.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(8):108.

［4］張貞雄，謝立剛，劉進(jìn).冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥發(fā)生率調(diào)查與原因分析.山東醫(yī)藥，2001，41(2):9.

［5］沼利香，伊莉莎，錢菊娣.冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的觀察和護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(20):1842-1844.

［6］郭加強(qiáng).心臟外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版所，2003:712-715.