李金鳳

1例喉痙攣導(dǎo)致梗阻性肺水腫臨床分析

李金鳳

喉痙攣是全麻拔管后嚴(yán)重的并發(fā)癥, 發(fā)生率不高, 但處理不及時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重后果, 甚至并發(fā)肺水腫［1］?，F(xiàn)就工作過(guò)程中發(fā)生的1例全麻喉痙攣并發(fā)梗阻性肺水腫病例介紹如下。

1 病例資料

患者男性, 31歲, 68 kg, 175 cm。既往體健, 術(shù)前檢查無(wú)異常。因面肌痙攣擬在全麻下行左側(cè)面神經(jīng)微血管減壓術(shù)。常規(guī)誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg, 芬太尼0.1 mg, 羅庫(kù)溴銨50 mg,丙泊酚140 mg。喉鏡下聲門(mén)顯露清楚, 插管順利(7.5 mm), 誘導(dǎo)及插管生命體征平穩(wěn), 芬太尼, 羅庫(kù)溴銨間斷給予。手術(shù)歷時(shí)2.5 h, 芬太尼共用0.25 mg, 羅庫(kù)溴銨70 mg, 入液量共2000 ml, 膠體1000 ml, 晶體1000 ml, 尿量600 ml, 術(shù)畢拮抗全量。拔管前潮氣量300 ml, 呼吸頻率10次以上, 有體動(dòng), 有嗆咳, 呼之無(wú)明顯反應(yīng), 第二次嗆咳劇烈時(shí), 吸痰后拔管, 拔管后患者喉部有喘鳴, 胸廓起伏不明顯, 有三凹征, SpO2由100%開(kāi)始下降, 面罩加壓通氣, 給丙泊酚30 mg, 之后SpO2回升至100%, SpO2最低60%, 從SpO2開(kāi)始下降至回升100%歷時(shí)約1 min, 搶救后聽(tīng)診雙肺明顯濕啰音, 給速尿10 mg, 地塞米松10 mg, 嗎啡3 mg入壺, 限制入液量, 抬高床頭, 面罩吸氧, 監(jiān)測(cè)生命體征, 患者清醒后能完成指令性動(dòng)作, 嗆咳兩次, 咳出粉紅色泡面痰, 面罩吸氧(3～4 L/min), SpO2維持97%, 脫氧SpO2迅速降至80%, 于是吸氧監(jiān)護(hù)下回ICU, 術(shù)后訪視患者清醒, 無(wú)不良并發(fā)癥。

2 討論

在正常情況下, 肺泡、毛細(xì)血管、肺組織間隙和淋巴回流之間保持液體動(dòng)態(tài)平衡, 當(dāng)上呼吸道發(fā)生急性阻塞, 患者用力吸氣致胸內(nèi)負(fù)壓增高, 可引發(fā)急性肺水腫, 稱梗阻性肺水腫(POPE), 又稱負(fù)壓性肺水腫(NPPE), 圍術(shù)期喉痙攣發(fā)生率接近1%, NPPE發(fā)生率為1‰, 其中絕大多數(shù)是喉痙攣引起上呼吸道急性梗阻導(dǎo)致。

當(dāng)患者發(fā)生上呼吸道梗阻時(shí), 呼氣受阻, 氣管內(nèi)猶如一個(gè)自身的呼氣末正壓, 肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體還不能向肺泡內(nèi)轉(zhuǎn)移；當(dāng)梗阻解除后, 氣道內(nèi)的壓力迅速下降, 過(guò)高的靜水壓促使肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體流向肺泡內(nèi), 發(fā)生肺水腫。

梗阻后肺水腫一般發(fā)生在梗阻解除后數(shù)分鐘, 患者表現(xiàn)為躁動(dòng), 呼吸困難, 急促, 咳粉紅色泡沫痰, SpO2下降, 血壓升高, 心率增快, 肺部可聞及濕啰音。一旦診斷為梗阻后肺水腫, 應(yīng)積極治療。首先, 要充分給氧, 可以面罩加壓給氧,同時(shí)給予鎮(zhèn)靜, 利尿等輔助治療。同時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液, 減少利尿劑引起的容量不足；激素的應(yīng)用可以減少肺泡-毛細(xì)血管之間的通透性, 對(duì)疑有肺間質(zhì)毛細(xì)血管損傷的患者有一定的益處；如經(jīng)上述處理仍不能改善, 應(yīng)及時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣, 通過(guò)增加肺泡內(nèi)的通氣壓力, 減少肺泡內(nèi)液體的生成, 使用peep機(jī)械通氣大多數(shù)患者能取得良好的效果。臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)這一現(xiàn)象應(yīng)有充分認(rèn)識(shí), 主要以預(yù)防為主［2］。氣管插管時(shí)要有一定的麻醉深度, 拔管時(shí)避免反復(fù)吸痰刺激誘發(fā)喉痙攣；麻醉也不要過(guò)淺, 避免患者嗆咳時(shí)拔管。

［1］ 張莉, 焦阿妮, 殷雁斌, 等.全麻拔管后喉痙攣致負(fù)壓性肺水腫1例 .西南國(guó)防醫(yī)藥, 2012.22(9):931-931.

［2］ 楊彥偉, 梁曉初.全麻拔管后喉痙攣致梗阻后肺水腫1例分析體會(huì).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2009, 6(12):113-113

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