李翠英

近年來剖宮產(chǎn)率明顯上升, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例隨之增多, 大多數(shù)再次妊娠孕婦分娩方式仍選擇剖宮產(chǎn)。雖說剖宮產(chǎn)術(shù)在高危妊娠處理中確實(shí)起到一定的作用, 但是對母兒并不是絕對安全, 相反由此引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道日益增多, 因此如何正確選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式是醫(yī)院面臨的一項(xiàng)重大問題?，F(xiàn)對遼寧省鐵嶺市婦嬰醫(yī)院2010年1月～2013年6月128例一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦分娩方式情況進(jìn)行回顧性分析, 提倡陰道分娩以降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月～2013年6月, 剖宮產(chǎn)再次分娩者128例, 年齡22～43歲, 平均33.5歲, 距上次剖宮產(chǎn)間隔時間1年4個月～12年, 其中, <2年6例, 2～5年81例,5～10年32例, 10年以上9例, 第一次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口者125例, 子宮體部縱切口者3例。

1.2 方法 孕婦入院后首先了解其前次剖宮產(chǎn)的時間、手術(shù)方式、手術(shù)指征以及術(shù)中術(shù)后情況。并對此次妊娠進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)科檢查, 同孕婦及家屬分析陰道試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)的利弊, 商量決定分娩的方式。

選擇符合以下條件的孕婦給予陰道試產(chǎn)：①此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)超過兩年以上。②無妊娠合并癥和并發(fā)癥。③前次剖宮產(chǎn)指證不復(fù)存在, 又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指證；宮頸成熟良好, 無頭盆不稱。④前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中順利, 且術(shù)后切口愈合良好, 超聲提示子宮下段前壁完好無損, 瘢痕厚度達(dá)0.2～0.4 cm以上。⑤孕婦愿意陰道試產(chǎn)。⑥ 醫(yī)院需具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程中各項(xiàng)情況, 如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結(jié)果

128例中選擇剖宮產(chǎn)56例, 陰道試產(chǎn)72例, 成功55例,試產(chǎn)成功率76.39%。選擇剖宮產(chǎn)56例, 其中骨盆狹窄12例,前次剖宮產(chǎn)愈合不良5例, 前置胎盤3例, 胎兒窘迫3例,巨大胎兒4例, 拒絕試產(chǎn)及要求絕育術(shù)12例, 社會因素17例。陰道試產(chǎn)72例, 其中失敗17例, 包括胎兒窘迫5例, 宮縮乏力3例, 產(chǎn)程停滯2例, 先兆子宮破裂1例, 中途放棄試產(chǎn)6例。

3 討論

提倡陰道分娩降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科面臨的一項(xiàng)重大問題。近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科工作中的突出問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩其風(fēng)險在于子宮破裂的發(fā)生率增加。有關(guān)報(bào)道, 經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂的危險性增加2.7‰［1］。產(chǎn)婦是選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩, 很大程度上是決定于醫(yī)生的傾向性。由于醫(yī)患關(guān)系緊張, 醫(yī)療糾紛增加, 部分醫(yī)務(wù)人員為減少風(fēng)險,主觀上傾向于再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。加上許多再次妊娠孕婦本身存在高危因素, 具有剖宮產(chǎn)指征以及要求結(jié)扎等, 均導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率較高。

與首次剖宮產(chǎn)不同, 瘢痕子宮是手術(shù)指征, 但不是絕對指征。二次手術(shù)存在一定的復(fù)雜性和困難性, 術(shù)中出血量明顯高于陰道分娩和首次剖宮產(chǎn), 產(chǎn)婦病死率相當(dāng)于正常產(chǎn)的2～4倍, 其新生兒病死率明顯高于后者［2］。

近年來大量資料證實(shí)對瘢痕子宮的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)具有安全性和可靠性［3］：①子宮下段橫切口, 沿著肌纖維的走向, 下段肌纖維少, 收縮力弱, 瘢痕僅呈現(xiàn)很少的病理變化,為陰道試產(chǎn)具備了條件。 有報(bào)道, 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時間［4］。②近年來剖宮產(chǎn)指征放寬, 有許多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦, 原來手術(shù)指征已不存在, 如胎位不正、前置胎盤、胎兒窘迫等, 故陰道試產(chǎn)概率應(yīng)與正常孕婦相似。③隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步, 各種先進(jìn)的監(jiān)護(hù)的應(yīng)用, 許多潛在的高危因素能及時發(fā)現(xiàn), 使陰道試產(chǎn)更安全。

文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮試產(chǎn)成功率在34.1%～90.1%之間［5］。本資料陰道試產(chǎn)72例, 成功55例, 成功率76.39%, 已證明了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的安全性和可行性。

總之, 對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇, 不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的問題, 應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況選擇合理的分娩方式, 給予陰道試產(chǎn)機(jī)會, 從而提倡陰道分娩, 降低剖宮產(chǎn)率。

［1］楊祖菁.剖宮產(chǎn)后再次妊娠并發(fā)子宮破裂的早期診斷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004, 20(5):261.

［2］隗洪進(jìn), 隗伏冰, 葉玲, 等.再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2003, 19(7):414-416.

［3］丁麗娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式探討.中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2006, 7(3):20-28.

［4］顏麒, 陳文禎, 崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004, 20(5):264-265.

［5］耿正惠, 馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000, 16(5):275-276.