熱米拉·吾買爾 楊輝

臨床藥師初涉臨床工作的切入點

熱米拉·吾買爾 楊輝

臨床藥師工作的深入開展是一個漫長的過程, 不少藥師剛涉入臨床時感到迷茫, 不知道從何著手。作者在下臨床的過程中, 認為臨床藥師要發(fā)揮自身優(yōu)勢, 在臨床上找到發(fā)光點, 首先與醫(yī)師建立協(xié)作的關(guān)系, 本院臨床藥師經(jīng)過實踐證明, 注重藥物之間的相互作用, 是一個很好的切入點。臨床上聯(lián)合用藥的現(xiàn)象非常普遍。而藥物聯(lián)合應(yīng)用就不可避免地會產(chǎn)生藥物間的相互作用, 使藥物的理化性質(zhì)、藥效學(xué)、藥動學(xué)等情況發(fā)生變化, 導(dǎo)致藥物的療效及毒副作用發(fā)生改變(增加或減少)。藥物的相互作用有各種各樣的表現(xiàn), 根據(jù)其作用結(jié)果可以歸納為有益的、不良的和無關(guān)緊要的相互作用三種。其中不良的或有害的相互作用是值得重點關(guān)注和力求避免的。藥師在這一點上進行切入, 很容易獲得醫(yī)師的認同,為進一步的臨床藥學(xué)工作在病房的開展打下了良好的基礎(chǔ)。下面就介紹幾例烏魯木齊市第四人民醫(yī)院干預(yù)的成功病例。

案例一, 患者, 女, 83歲, 因“雙下肢及左上肢肌無力一年余”入院, 入院后診斷：腦梗死后遺癥；心律失常；冠心??；高血壓；低蛋白血癥。藥物治療中使用了抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片 ；氯吡格雷片；胃黏膜保護劑奧美拉唑腸溶膠囊。藥師用藥分析與建議：氯吡格雷經(jīng)過CYP3A4和CYP2C19代謝后產(chǎn)生活性物質(zhì), 才能發(fā)揮抗血小板作用。理論上講, 凡是經(jīng)過CYP3A4和CYP2C19代謝的藥物或物質(zhì)都會對氯吡格雷的代謝產(chǎn)生影響。PPI也主要通過肝臟CYP450酶系統(tǒng)代謝, 參與他們代謝的同工酶主要是CYP3A4和CYP2C19, 與氯吡格雷合用產(chǎn)生藥物相互作用, 競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板作用。PPI與氯吡格雷聯(lián)用共識中指出, 推薦PPI與氯吡格雷聯(lián)用, 同時應(yīng)用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效, 以奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懽顬轱@著, 但尚不明確這種影響是否具有重要的臨床意義?，F(xiàn)有的研究提示, 氯吡格雷與某些PPI (奧美拉唑) 可能存在相互作用, 減少氯吡格雷的抗血小板作用從而降低氯吡格雷預(yù)防急性缺血性事件發(fā)生的益處, 而其他PPI(泮托拉唑、埃索美拉唑) 對氯吡格雷無影響。藥師建議：胃黏膜保護劑“奧美拉唑腸溶膠囊”可換用其他對氯吡格雷影響小的質(zhì)子泵抑制劑。臨床采納。

案例二, 患者, 女, 59歲, 入院診斷：高血壓Ⅲ期；冠心病-心絞痛型、心功能Ⅲ級；支氣管哮喘發(fā)作期 。初步臨床治療方案中選擇了“福辛普利鈉”降壓。藥師用藥分析與建議：哮喘合并高血壓時, 慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,由于其最常見的不良反應(yīng)是咳嗽, 可引起氣道高反應(yīng)性, 使氣喘加重, 而鈣離子拮抗劑, 對支氣管平滑肌有一定的松弛作用。對于此類患者在選用降壓藥物時不宜選用ACEI類,可考慮使用ARB類藥物, 既對患者的心功能有一定的保護作用又避免了不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊呷朐簳r選用“福辛普利鈉”降壓, 后干咳明顯, 醫(yī)師聽從了藥師的建議, 調(diào)為了“厄貝沙坦”, 患者不適緩解。這一例藥師從藥物與疾病的特點出發(fā)給予醫(yī)師建議, 醫(yī)師也表示對于再有類似的病例, 會考慮到他們之間的相互作用。

案例三, 患者, 女, 58歲, 診斷：高血壓3級。入院時就常規(guī)使用了“阿司匹林腸溶片”抗血小板用藥, 藥師用藥分析與建議：阿司匹林在心血管疾病二級預(yù)防中的作用, 有大量臨床研究證據(jù)支持, 且已得到廣泛認可, 可有效降低嚴重心血管事件風(fēng)險19%～25%, 其中非致死性心肌梗死下降1/3,非致死性腦卒中下降1/4, 致死性血管事件下降1/6。高血壓患者長期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：需在血壓控制穩(wěn)定(＜150/90 mmHg)后開始應(yīng)用, 未達良好控制的高血壓患者, 阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險。合并血栓癥急性發(fā)作, 如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時, 應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林 。 本例藥師也是從藥物本身與疾病的相互作用給予臨床建議, 獲得了醫(yī)師的認可。

案例四, 患者, 男, 81歲。診斷：冠心?。恍穆墒С＃侯l發(fā)室早；高血壓2級, 極高危；胃大部切除術(shù)后殘胃炎。其中用藥：燈盞花素針100 mg +5%葡萄糖注射液250 ml改善患者微循環(huán)治療。藥師用藥分析及建議：燈盞花素在pH＜4.2的溶媒下不溶解, 宜用0.9%氯化鈉250 ml或5%葡萄糖500 ml做溶媒。治療期間, 患者使用250 ml 5%葡萄糖溶媒靜脈滴注燈盞花素, 說明書建議用500 ml 5%葡萄糖或250 ml 0.9%氯化鈉做溶媒, 因250 ml 5%葡萄糖溶媒有可能會有不溶物產(chǎn)生。5%葡萄糖的藥典pH值范圍是3.5～5.5, 由于每一批的葡萄糖注射液的pH值的變動, 燈盞花素如果在pH＜4.2的溶媒中就有可能產(chǎn)生沉淀。為安全起見, 燈盞花素的液體配伍還是要以說明書為準。本例藥師成功干預(yù)藥物在使用過程中與溶媒的相互作用。

案例五, 患者男, 74歲。診斷：高血壓?、笃?；缺血性腦血管病后遺癥期；冠心病-心絞痛型；中度睡眠呼吸暫停綜合征；脂質(zhì)代謝紊亂-高甘油三酯血癥型；頸椎??；脂肪肝并肝囊腫?？紤]患者的病情, 用藥中使用了硝苯地平控釋片和地爾硫卓片藥物, 既降低了患者血壓, 又對患者的呼吸睡眠暫停綜合征有益。藥師用藥分析與建議：硝苯地平通過位于腸黏膜和肝臟的細胞色素P4503A4系統(tǒng)代謝, 已知對此酶有抑制或促進作用的藥物會對硝苯地平的首過效應(yīng)(口服后)或清除造成影響。地爾硫卓 ：可減少硝苯地平的清除,二者合用時應(yīng)謹慎, 必要時應(yīng)考慮降低硝苯地平的劑量。與地爾硫卓合用時, 本藥的血藥濃度可增加100%-200%, 不良反應(yīng)增加。 這一例藥師利用自己的專職特長給予了醫(yī)師合理的用藥建議。

綜上所述, 臨床藥師在臨床實踐中, 應(yīng)當充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長, 及時掌握相關(guān)的用藥信息和新的理論, 與臨床醫(yī)師、護士形成知識互補的團隊。在臨床實踐中不斷地提高自身為臨床服務(wù)的技能, 及時發(fā)現(xiàn)新的工作切入點, 更好的參與臨床治療工作。保證患者的用藥安全和有效。

830000 烏魯木齊市第四人民醫(yī)院