陳葉柔

嚴(yán)重多發(fā)傷臨床特點(diǎn)及救治體會(huì)

陳葉柔

目的 探討嚴(yán)重多發(fā)傷外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)期間臨床特點(diǎn)及救治體會(huì)。方法 回顧性分析2012年1月至2013年5月本科收治的46例嚴(yán)重多發(fā)傷病歷資料, 總結(jié)其傷情及救治情況。結(jié)果 經(jīng)手術(shù), 休克復(fù)蘇、多學(xué)科治療, 治愈36例, 致殘2例, 死亡7例。結(jié)論 SICU期間應(yīng)遵循外科救治策略, 包括早期搶救休克, 控制出血, 檢查有無(wú)遺漏傷, 處理并發(fā)癥, 實(shí)施計(jì)劃性手術(shù)。

多發(fā)傷；出血；并發(fā)癥

近年來(lái), 多發(fā)傷日益增多。嚴(yán)重多發(fā)傷常合并創(chuàng)傷性休克, 病情兇險(xiǎn), 傷情復(fù)雜, 治療困難, 死亡率高［1］。隨著損傷控制在多發(fā)傷中的應(yīng)用, 重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行復(fù)蘇搶救的患者逐漸增加。嚴(yán)重多發(fā)傷多存在復(fù)雜的外科問題, 包括休克復(fù)蘇, 出血的控制, 可能遺漏損傷的評(píng)估, 確定性手術(shù)的實(shí)施及各種外科并發(fā)癥的處理等?，F(xiàn)回顧性總結(jié)河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)2012年1月至2013年5月46例嚴(yán)重多發(fā)傷臨床特點(diǎn)、救治情況及轉(zhuǎn)歸, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例, 男34例, 女12例。年齡8～76歲。致傷原因：交通事故傷35例, 高空墜落傷5例,刀刺傷及其他傷6例；多發(fā)傷情：以顱腦、頜面部損傷為主者13例；腹部傷為主12例；脊柱、骨盆和四肢傷為主12例,胸部傷為主9例；合并休克32例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)16～48分, 平均22.46分。傷后直接轉(zhuǎn)入SICU者26例；急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入20例；包括清創(chuàng)縫合術(shù)、顱內(nèi)血腫清除、肺、肝脾破裂修補(bǔ)、骨折內(nèi)固定等。

1.2 方法 急診科簡(jiǎn)單處理、檢查后收入SICU的患者26例, 立即給予多功能心電監(jiān)護(hù), 吸氧、建立兩條以上靜脈通路,及深靜脈通路, 補(bǔ)液及抗休克治療, 維持重要臟器供血。保持呼吸道通暢, 必要時(shí)氣管插管或氣管切開, 呼吸機(jī)輔助呼吸。有重點(diǎn)的對(duì)頭、胸腹、四肢、脊柱進(jìn)行檢查。常規(guī)行診斷性導(dǎo)尿、腹腔穿刺、直腸指診, 及實(shí)驗(yàn)室、床旁X線、B超檢查, 組織相關(guān)科室會(huì)診。積極止血及相關(guān)專科治療, 本組10例合并腹腔內(nèi)臟損傷, 9例行剖腹探查, 其中肝脾破裂傷5例, 腸道損傷3例, 胰腺損傷1例, 泌尿道損傷2例, 均行急診手術(shù)；12例顱腦損傷行急診開顱手術(shù)；5例行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組患者保守治療10例, 手術(shù)治療36例,其中1次手術(shù)14例, 2次手術(shù)20例, 3次手術(shù)2例, 其中氣管切開10例。

2 結(jié)果

46例SICU收治時(shí)間2～30 d, 平均8.6 d。并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征5例, 多臟器功能衰竭4例, 治愈36例(78.26%),致殘2例, 死亡7例(15.22%), 死亡原因包括多臟器功能衰竭3例, 嚴(yán)重顱腦損傷2例, 失血性休克2例。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷多由高能量損傷造成, 傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位, 常需多科協(xié)作處理, 在盡早完成緊急外科處理及輔助檢查后, 常需轉(zhuǎn)入SICU進(jìn)行復(fù)蘇。重點(diǎn)包括：維持生命體征平穩(wěn), 盡快糾正低血容量, 提供最佳循環(huán)及呼吸等功能支持, 進(jìn)一步完善檢查, 評(píng)估病情嚴(yán)重程度［2］；遵循多發(fā)傷外科處理原則, 包括針對(duì)出血、遺漏傷的處理, 各種創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的處理, 以及計(jì)劃性手術(shù), 功能恢復(fù)治療。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者入院時(shí)大多有循環(huán)血量不足, 對(duì)出血已基本控制者, 給予充分液體復(fù)蘇。若懷疑活動(dòng)性出血未控制,則采取限制性液體復(fù)蘇［3］, 一般認(rèn)為應(yīng)將平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在50～60 mmHg水平作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)［4］,同時(shí), 盡快行確定性?？浦委熁蚴中g(shù)。多發(fā)傷SICU收治期間出血機(jī)制包括［5］：①初次手術(shù)時(shí)因血管痙攣、低灌注等未發(fā)現(xiàn)的血管損傷, 因復(fù)蘇體溫升高、再灌注而引起活動(dòng)性出血。②初次手術(shù)未行確定性處理的部位出血。③大量出血導(dǎo)致血小板和凝血因子消耗。④復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入, 包括不含血小板和凝血因子的紅細(xì)胞, 導(dǎo)致血液稀釋。⑤低體溫、酸中毒、低鈣血癥、凝血因子合成減少等導(dǎo)致的凝血功能障礙。對(duì)此, 早期診斷是關(guān)鍵, 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察凝血功能, 必要時(shí)給予新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀輸入。在發(fā)生凝血功能障礙不能解釋的出血時(shí)應(yīng)積極尋找原因, 必要時(shí)手術(shù)探查。

多發(fā)傷致傷能量大, 由于病情不穩(wěn)定需要緊急救治, 在急診科或手術(shù)室常發(fā)生檢查不全面, 遺漏損傷情況, 轉(zhuǎn)SICU期間, 應(yīng)注意全面查體。應(yīng)根據(jù)致傷機(jī)制警惕腹內(nèi)臟器損傷的可能, 動(dòng)態(tài)體格檢查、反復(fù)應(yīng)用CT或超聲檢查等, 避免漏診。本組2例多發(fā)骨折、低血壓休克患者, 遺漏腸道損傷,導(dǎo)致腹腔感染, 經(jīng)手術(shù)及術(shù)后充分引流、灌洗后好轉(zhuǎn)；1例頭面部開放性創(chuàng)傷及肺挫傷患者, 遺漏脊髓損傷, 導(dǎo)致截癱；1例面部開放性損傷、下肢骨折, 遺漏脾臟損傷, 導(dǎo)致失血性休克死亡。

嚴(yán)重多發(fā)傷緊急救治后常見并發(fā)癥有腹腔間隔室綜合征、應(yīng)激性潰瘍、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、院內(nèi)感染、多臟器功能衰竭(MOF)等。本組病例出現(xiàn)4例MOF, 3例死亡, 1例自動(dòng)出院。腹部外傷易出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征、感染,應(yīng)早期預(yù)防, 如早期液體管理［6］、床旁血液濾過(guò)［7］等。3例腹外傷為主合并急性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者, 予以加大抗生素力度, 持續(xù)床旁血液濾過(guò)、對(duì)癥支持等治療后好轉(zhuǎn)。還要警惕特殊感染的發(fā)生, 本組1例開放性下肢骨折患者,傷后很快出現(xiàn)高熱、局部疼痛、腫脹, 氣性壞疽表現(xiàn), 雖經(jīng)積極搶救, 仍很快衰竭死亡；在嚴(yán)重多發(fā)傷的救治中, 應(yīng)采用“創(chuàng)傷控制”的操作原則。即暫緩復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷大確定性手術(shù), 待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)［8］。臨床上取得了較高的搶救成功率, 本著以挽救患者生命為首要的原則, 在治療過(guò)程中堅(jiān)持全面的觀點(diǎn), 注意搶救的先后順序和多科協(xié)同性, 可大大提高搶救的成功率。

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471009 河南省洛陽(yáng)市中心醫(yī)院SICU科