鄧翠艷 溫鳳云 馬吉紅

產(chǎn)后出血與宮頸裂傷相關(guān)的158例分析

鄧翠艷 溫鳳云 馬吉紅

探討宮頸裂傷致產(chǎn)后出血的原因, 是否及時處理宮頸裂傷與產(chǎn)后出血量及預(yù)后的相關(guān)性。2010年1月至2012年1月在本院經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦4653人中發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并縫合158人, 其中28人產(chǎn)后2 h出血超過500 ml。分娩后及時發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷, 及時給予縫合、止血, 恢復(fù)宮頸管正常結(jié)構(gòu), 對預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生有重大作用。

宮頸裂傷；產(chǎn)后出血；預(yù)防

隨著物質(zhì)生活水平的提高, 新生兒出生體重較以往明顯增加, 宮頸裂傷的發(fā)生率也明顯升高。同時醫(yī)源性過早、過多干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展亦增加宮頸裂傷的發(fā)生。因此對巨大兒、急產(chǎn)、活躍期過短、胎頭下降過快、陰道炎、宮頸炎產(chǎn)婦經(jīng)陰分娩后, 應(yīng)提高警惕, 及時探查宮頸, 發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并給予縫合, 可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

1 臨床資料

2010年1月至2012年1月在青島市膠州中心醫(yī)院經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷并縫合158人, 年齡21～34歲, 孕周39～43周, 新生兒體重3600～4350 g。28人產(chǎn)后出血超過500 ml, 均發(fā)生在產(chǎn)后10 min到2 h之間, 多表現(xiàn)為初始宮縮好, 陰道出血量少, 間歇性宮縮乏力, 陰道流血量增多, 給予按摩子宮及藥物加強宮縮后可好轉(zhuǎn), 但短暫好轉(zhuǎn)后再次表現(xiàn)為宮縮乏力, 宮體輪廓不清, 探查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷, 裂傷處有或無活動性出血, 裂口多大于1 cm, 給予縫合后, 宮縮明顯好轉(zhuǎn), 未再次出現(xiàn)宮縮乏力表現(xiàn)；34人表現(xiàn)為陰道持續(xù)出血,色鮮紅, 探查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷, 并有活動性出血, 給予縫合,產(chǎn)后血量在200～500 ml；96人于胎盤娩出后及時探查宮頸, 發(fā)現(xiàn)裂傷大于1 cm, 及時給予縫合, 產(chǎn)后2 h內(nèi)出血少于200 ml。

2 出血原因分析

2.1 宮頸裂傷原因 宮頸中結(jié)締組織占85%～90%, 平滑肌組織占10%～15%, 故宮頸組織較硬韌, 其擴張時較肌性組織易斷裂, 其裂傷占軟產(chǎn)道損傷的47.6%, 并以3點、9點處為主。分析宮頸裂傷與下列因素有關(guān)：①子宮收縮過強, 由于子宮收縮過強, 宮頸的纖維組織及平滑肌未及時伸展以致裂傷。②催產(chǎn)藥物應(yīng)用不得當(dāng), 如催產(chǎn)素, 造成胎頭下降過快,宮頸尚未完全擴展而致宮頸裂傷。③宮頸未開全時, 產(chǎn)婦過早使用腹壓、屏氣, 醫(yī)源性擴張、上推宮頸, 使胎先露通過而致官頸裂傷, 或造成宮頸擠壓而水腫, 嚴(yán)重者甚至缺血、壞死［1］。④巨大兒。⑤陰道助產(chǎn)不當(dāng)易造成宮頸裂傷, 如宮口未開全時行臀牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。⑥宮頸處于病理狀態(tài)時, 如宮頸質(zhì)硬(宮頸手術(shù)后)、炎癥時, 擴張過快易使纖維組織斷裂而裂傷。

2.2 出血原因分析 ①宮頸主要有結(jié)締組織構(gòu)成, 含少量彈力纖維及平滑肌, 裂傷后斷裂血管自閉能力較弱, 故裂口較大多有活動性出血。②分娩后宮頸管完全擴張, 與子宮下段融為一體, 宮頸裂傷后, 子宮正常解剖結(jié)構(gòu)破壞, 子宮收縮極性下傳受影響, 可表現(xiàn)為間歇性宮縮乏力, 若不能及時發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷, 并縫合恢復(fù)正常子宮結(jié)構(gòu), 可致產(chǎn)后大出血的發(fā)生。

3 處理措施

產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸, 胎盤娩出后, 用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸并向下牽拉, 從宮頸12點處起順時針檢查一周［2］。宮頸裂傷處有活動性出血或裂口大于1.0 cm者給予縫合治療。注意縫線的第1針必須在裂口頂端稍上方0.5 cm～1.0 cm處,使之能扎住回縮的血管, 否則不但影響愈合而且可再繼續(xù)出血；再次出血難以發(fā)現(xiàn), 可能延誤治療時機。最后l針應(yīng)距子宮頸外側(cè)端0.5 cm, 以免產(chǎn)后子宮回縮后發(fā)生宮口狹窄。并注意打結(jié)不能太緊, 以免影響傷口愈合［3］。有時破裂深至穹窿及動脈分支, 可有顯性或隱性活動性出血, 有時宮頸裂傷口可向上延伸至宮體, 若難以修補時, 可開腹行裂傷修補術(shù)。

4 預(yù)防措施

針對宮頸裂傷的原因, 進(jìn)行預(yù)防：①嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。消除分娩的緊張恐懼, 防止宮頸水腫的發(fā)生。②嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的適應(yīng)證及其劑量, 應(yīng)用催產(chǎn)素時, 濃度由低到高, 滴速由慢到快, 警惕強直宮縮、急產(chǎn)的發(fā)生。③適時軟化宮頸,若出現(xiàn)宮頸水腫, 可行宮頸封閉。④嚴(yán)格掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)時機, 宮口未開全不可行陰道手術(shù)助產(chǎn), 陰道手術(shù)助產(chǎn)時注意動作輕柔、切戒暴力。⑤盡量避免醫(yī)源性擴張、上推宮頸。若發(fā)生以上情況應(yīng)于胎盤娩出后, 立即探查宮頸, 發(fā)現(xiàn)裂傷及時處理。產(chǎn)后如有反復(fù)宮縮乏力發(fā)生, 應(yīng)警惕宮頸裂傷發(fā)生的可能, 仔細(xì)探查宮頸, 尤其深部裂傷、隱性出血患者易漏診。

5 討論

由此可見, 經(jīng)陰分娩時的宮頸裂傷與產(chǎn)婦的自身因素、產(chǎn)程進(jìn)展的速度等多方面因素有直接關(guān)系。宮頸裂傷是產(chǎn)后出血的一個重要原因, 但嚴(yán)重的產(chǎn)后出血直接出血點多數(shù)并非宮頸裂傷處。伴有宮頸裂傷的產(chǎn)后出血患者出血量與發(fā)現(xiàn)裂傷的時間密切相關(guān), 發(fā)現(xiàn)越早, 出血總量越少。因此廣大產(chǎn)科工作者應(yīng)時刻預(yù)防、警惕宮頸裂傷的發(fā)生, 一旦發(fā)生要及早發(fā)現(xiàn), 及時處理, 減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。這需要醫(yī)務(wù)人員增強工作責(zé)任感, 不斷根據(jù)臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗, 提高專業(yè)實踐能力, 切實做到預(yù)防為主, 避免過早干擾刺激, 避免產(chǎn)婦過早使用腹壓、屏氣, 盡量避免醫(yī)源性擴張、上推宮頸,及早發(fā)現(xiàn)和對癥處理, 為孕產(chǎn)婦提供健康、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］ 郎景和, 譯.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué).第20版．北京：北京世界罔書出版公司, 2001:509．

［2］ 豐有吉, 沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社, 2010:7.

［3］ 徐琳, 鄧洋.宮頸裂傷致產(chǎn)后出血4例臨床分析.護(hù)理研究：下旬刊, 2008,(22)10:2772-2773.

266300 青島市膠州中心醫(yī)院產(chǎn)科