郭玉梅

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析

郭玉梅

目的 探討剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠(CSP)的臨床特點和診治方法。方法 對本院2010年1月至2012年12月收治的10例CSP的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 6例患者因終止妊娠前未能及時診斷為CSP, 治療過程出現(xiàn)大出血, 后及時改為子宮動脈栓塞+MTX (甲氨蝶呤)治療, 有效控制出血；4例患者終止妊娠前診斷為CSP, 采用子宮動脈栓塞+MTX治療, 后行清宮術, 治療過程中出血少。10例患者治愈出院, 全部保留子宮。結(jié)論 CSP的發(fā)生率有所上升, 采用子宮動脈栓塞+MTX治療是安全有效, 出血少, 并能保留子宮。對于有剖宮產(chǎn)史的妊娠患者, 終止妊娠前應行B超檢查排除CSP, 防止盲目清宮引起大出血。

剖宮產(chǎn)術后；子宮瘢痕處妊娠；子宮動脈栓塞術

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處, 是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一, 是異位妊娠中罕見的一種［1］, 清宮術中易發(fā)生子宮破裂和無法控制的大出血, 可危及患者生命或喪失生育能力, 其選擇合理的治療方式尤為重要［2］?？偨Y(jié)福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院近3年來收治的10例CSP患者的臨床資料,并對其臨床表現(xiàn), 診斷治療等方面進行探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2010年1月至2012年12月收治的10例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g在28～36歲之間, 平均年齡32.8歲；手術方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術；距首次剖宮產(chǎn)3～9年, 平均年限5年；停經(jīng)時間49～93 d, 平均61.8 d；臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者為少量無痛性陰道出血, 開始時間為停經(jīng)后的36～70 d不等；所有患者尿妊娠試驗陽性, 血HCG 400～10624 IU/L；終止妊娠前B超檢查6例提示為宮內(nèi)妊娠, 未提示孕囊與子宮下段瘢痕關系, 4例提示子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處胎囊樣回聲。

1.2 治療方法 6例終止妊娠前B超未提示孕囊與子宮下段瘢痕關系, 其中：3例孕7～10周終止妊娠, 給予服用米非司酮, 米索置后穹窿, 未見妊娠物排出, 備行清宮術, 但探針一進入宮腔即出現(xiàn)大量出血被迫停止操作, 改為行子宮動脈栓塞+甲氨蝶呤(MTX)治療, 術后5 d再次B超檢查提示子宮峽部妊娠物殘留, 并于B超定位下行清宮術, 術中出血少；1例孕14周引產(chǎn), 服用米非司酮, 米索置陰道后穹窿, 表現(xiàn)為陰道大出血, 未見妊娠物排出, 予宮腔球囊壓迫止血, 立即行子宮動脈栓塞+MTX治療, 術后第5天, B超檢查提示子宮峽部妊娠, 并行清宮術, 術中取出妊娠物, 出血少； 2例孕7～8周外院行人工流產(chǎn)術, 術中出血多, 停止操作, 急轉(zhuǎn)入本院, 立即行子宮動脈栓塞+MTX治療, 術后1周B超檢查提示子宮峽部妊娠物殘留, 行清宮術, 術中出血少。另外4例終止妊娠前B超檢查提示子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處胎囊樣回聲, 予子宮動脈栓塞+MTX治療, 術后1周內(nèi), 于B超定位下清宮術, 術中取出妊娠物, 出血少。10例均術后隨訪至血HCG正常, B超檢查子宮基本恢復正常。

2 結(jié)果

6例患者因終止妊娠前未診斷為子宮瘢痕處妊娠, 治療過程均出現(xiàn)大出血, 后及時改為子宮動脈栓塞+MTX治療, 有效控制出血, 并成功保留子宮；4例患者終止妊娠前診斷為子宮瘢痕處妊娠, 采用子宮動脈栓塞+MTX治療, 后行清宮術, 治療過程中出血少。10例患者全部保留子宮, 治愈出院, 隨訪患者均在治療后2～8周月經(jīng)復潮, 3例主訴月經(jīng)量較患病前減少。

3 討論

近幾年鑒于剖宮產(chǎn)率的提高, 本病的發(fā)生率亦有升高趨勢, 一旦確診應終止妊娠, 但不可盲目進行刮宮處理, 因為CSP常常在清宮術中出現(xiàn)難以控制的大出血, 甚至造成切除子宮, 嚴重影響患者的生存質(zhì)量［3］。對于有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史或停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血的患者, 在終止妊娠前一定要行超聲檢查, 再選擇終止妊娠方式, 超聲檢查是最常用的可靠的診斷方法, 可經(jīng)腹部或陰道超聲檢查, 陰道超聲是診斷CSP首選的有效輔助檢查方法［4］。CSP的超聲診斷標準：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊, 孕囊在子宮峽部前壁, 孕囊與膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷, 孕囊與膀胱之間的距離＜5 mm, 最薄者僅1～2 mm厚度。采用彩色多普勒超聲檢查可見孕囊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù)［5］。本研究病例中有6例終止妊娠前常規(guī)B超檢查, 但未能及時診斷CSP, 造成患者治療中出現(xiàn)大出血, 故醫(yī)務人員提高對本病的認識, 很有必要, 包括超聲科醫(yī)師。

目前對于CSP的治療還沒有一個統(tǒng)一的標準, 也沒有一個完全公認的可靠方法, 主要治療方法有藥物治療(MTX、米非司酮), 手術治療(局部病灶切除、子宮切除術等), 子宮動脈栓塞術。CSP治療的關鍵是提高對本病的認識, 能夠做到早診斷、早處理, 防止誤診引起不必要的大出血, 甚至造成子宮被切除, 研究的10例CSP患者采用子宮動脈栓塞及雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤50 mg, 后行清宮術出血少, 均未切除子宮, 治愈出院。因此認為子宮動脈栓塞術是治療CSP安全有效的方法, 可以迅速有效地控制血管損傷所致的大出血, 創(chuàng)傷小, 并能保留子宮。

總之, 對有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠或有流產(chǎn)癥狀時, 應先行超聲檢查明確孕囊著床的部位與子宮瘢痕的關系, 不能盲目行清宮術。

［1］ Godin PA, basil S, donnez J.An ectopic pregnancy deveioping in a previous cesarean scar.Fertil Steril, 1997(67):398-400.

［2］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnencies.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):373-381.

［3］ 莊依亮, 李笑天.病理產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003: 81.

［4］ 文姝, 薛萍萍, 江敏.子宮瘢痕妊娠診治進展.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志.2011, 8(1).

［5］ Ash A, Smith A, Maxwell D.CaesareanⅫ pregnancy.BJOG,2007, (14): 253-263.

355000 福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科