潘文君

腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療胃及十二指腸間質瘤46例臨床分析

潘文君

目的 探討腹腔鏡與內鏡治療胃及十二指腸間質瘤的可行性和安全性。方法 對本院2011年4月 ～ 2013年8月經胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合行手術治療的46 例胃及十二指腸間質瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 46例患者均順利完成手術, 無中轉開腹病例, 術中定位準確, 手術時間50～120 min, 中位時間70 min, 術中出血量20～100 ml, 平均60 ml, 術后住院7～12 d, 平均9 d。均未發(fā)生術后并發(fā)癥, 術后隨訪3～12個月, 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。結論 雙鏡聯(lián)合技術治療胃及十二指腸間質瘤安全可行, 具有微創(chuàng)、精準等優(yōu)點, 值得在臨床推廣。

腹腔鏡；內鏡；胃及十二指腸間質瘤

微創(chuàng)外科已逐漸成為外科發(fā)展的一種趨勢, 并成為廣大臨床外科醫(yī)師關注的重點和學習的目標。腹腔鏡聯(lián)合內鏡外科技術, 可充分發(fā)揮兩者各自優(yōu)勢, 彌補單一內鏡或腹腔鏡技術的不足, 進一步拓展了微創(chuàng)外科技術的應用領域, 并突顯出微創(chuàng)、精準、安全有效等優(yōu)點, 力求為患者提供最優(yōu)化的治療選擇。本院應用雙鏡成功治療46例胃腸道間質瘤患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院 2011年4月～2013年8月經胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合行胃局部切除術及腸局部切除術的 46 例患者,其中胃部腫物35例, 十二指腸腫物11例。胃部腫物患者中男21例, 女14例；年齡38～68歲, 中位年齡50歲, 腫瘤大小 2～ 5 cm, 病變部位位于胃底8例, 胃體大彎側前壁11例,胃體大彎側后壁8例, 胃體小彎側6例, 胃竇部2例, 腫瘤均未累及漿膜。十二指腸腫物患者中男7例, 女4例；年齡

42～64歲,中位年齡48歲, 腫瘤大小1～4 cm, 腫瘤均未累及漿膜, 位于球部。上述病例術前均行常規(guī)電子胃鏡和/或超聲內鏡檢查, 以確定病灶位置, 并行CT檢查確認病變無胃外浸潤及轉移, 術前診斷均考慮為胃腸間質瘤。

1.2 操作方法與步驟 氣管插管全身麻醉。取仰臥“大”字體位, 頭高足低右傾。常規(guī)設定腹內壓12 mmHg, 臍部放置10 mm穿刺套管置入腹腔鏡, 常規(guī)探查腹腔。操作穿刺套管放置在病變部位附近, 且避免互相干擾。采用三或四孔法操作。對于胃部腫物, 部分病變位置特殊的需充分游離胃壁, 在胃鏡引導下用抓鉗輕輕提起病灶處胃壁, 距病變＞2 cm 處用腸鉗夾閉, 胃鏡下再次確定病變位于夾閉腸鉗外, 切割吻合器,必要時緊貼腸鉗切除病灶及周圍 2 cm 胃壁, 連續(xù)內翻縫合漿肌層。胃鏡及腹腔鏡檢查切口無出血。標本置入標本袋, 稍擴大切口取出。對于十二指腸腫物以胃鏡定位, 游離十二指腸腫物周圍系膜等組織, 應用腹腔鏡切割閉合器(彎型)在與病變相對應的十二指腸球部腸壁進行固定, 確定腸管無狹窄,腫瘤固定完全后, 行切割吻合操作, 楔形切除腫瘤。必要時可擴大切口取出腫瘤。胃鏡檢查, 明確閉合口無出血、狹窄。

2 結果

46例患者均順利完成手術, 無中轉開腹病例, 術中定位準確, 手術時間50～120 min, 中位時間70 min, 術中出血量20～100 ml, 平均60 ml, 術后住院7～12 d, 平均9 d, 術后病理證實胃十二指腸腫物均為間質瘤。46例患者均未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、胃癱、切口感染及腹腔感染等并發(fā)癥,術后隨訪3～12個月, 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。

3 討論

胃腸道間質瘤(gastrointestinal strmal tumors, GIST)是表達CD117 的梭形、上皮樣或多形性細胞豐富的間葉源性腫瘤,并且排除了平滑肌腫瘤、神經鞘瘤及神經纖維瘤以外的其他間葉源性的腫瘤, 其年發(fā)病率為 1～2/10 萬［1］, 近年來國外報道顯示, 胃腸間質瘤的發(fā)病的趨勢呈逐漸升高, 多數發(fā)生于胃部［2］, GIST對放射治療及化學藥物治療均不敏感, 其治療的最佳方法是外科手術切除［3］。

腹腔鏡的出現(xiàn)極大減少了外科特別是腹部外科手術的創(chuàng)傷, 越來越廣泛地應用于臨床診斷及治療。腹腔鏡下胃腸道腫瘤切除已普遍應用并得到認可。但腔鏡技術失去了傳統(tǒng)開放手術的精細觸感, 對一些完全腔內生長病變小的良性腫瘤及早期惡性腫瘤, 胃腸道漿膜面無變化的病灶［4］, 僅通過器械的碰觸和鏡下觀察, 無法確定位置。術前的定位檢查往往由于腸管收縮、操作者自身因素及術中位置的變化等因素而存在較大誤差, 如不能精確定位即需開腹中轉, 增加了創(chuàng)傷,所以準確的找到病變部位是手術的關鍵。近年來, 新興的腹腔鏡聯(lián)合內鏡外科技術, 充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢, 取長補短, 為彼此創(chuàng)造出有利條件, 彌補了單一內鏡或腹腔鏡技術不足, 具體體現(xiàn)：①手術時間短, 術中出血量少, 死亡率低,術后患者恢復快, 生活質量高。②防止漏診合并存在的其他食管病變。③病灶切除更加完整, 內鏡下環(huán)周標記腫瘤, 保證了切緣的陰性, 減少不必要的胃壁損傷及過多正常胃組織的切除。④減少手術操作過程中不必要的腫瘤擠壓, 做到無瘤原則。⑤減少無謂的因單純腹腔鏡下病灶定位困難而中轉的開腹手術。⑥及時發(fā)現(xiàn)切除縫合后腔內出血、閉合不嚴密及閉合后管腔狹窄等并發(fā)癥并處理。⑦內鏡下胃內充氣測漏試驗提高手術的安全性, 避免了延遲穿孔等并發(fā)癥, 以確保吻合質量, 避免術后吻合口出血或狹窄等并發(fā)癥, 增加了手術的安全性和有效性。雙鏡聯(lián)合使某些臨床棘手問題變得迎刃而解, 進一步拓展了微創(chuàng)技術的應用領域。

隨著腹腔鏡和內鏡技術性的不斷創(chuàng)新, 腹腔鏡、內鏡聯(lián)合應用擴展了單鏡治療的適用范圍, 使內鏡與腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢得到充分發(fā)揮, 增加了手術的安全性, 減少了開腹手術對患者造成的損傷, 兩者聯(lián)合應用可滿足患者更高的術后生活質量要求, 這也是現(xiàn)代微創(chuàng)外科治療的發(fā)展方向, 值得在臨床推廣。

［1］ Miettinen M, Lasota J.Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology,Prognosis,and Differential Diagnosis.Arch Pathol Lab Med, 2006,130(10):1466-1478.

［2］ Bertolini V,Chiaravalli AM,Klersy C,et al.Gastrointestinal stromaltumors-frequency malignancy,and new prognostic factors:the experience of a single institution.Pathol Res Pract, 2008,204(4):219-233.

［3］ D Amato C,Steiner DM,McAuliffe JC,et al.Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors.Cancer Control, 2005,12(1):44-56.

［4］ 陸愛國.雙鏡聯(lián)合治療結腸直腸腫瘤的臨床應用現(xiàn)狀.外科理論與實踐,2009,14(6):596-598.

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