施偉榮

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治

施偉榮

目的 探討開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施。方法 對(duì)本院2010年10月～2013年8月共施行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)80例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 膽道損傷4例、出血5例、短暫性膽漏2例。結(jié)論 麻醉松弛, 術(shù)野暴露良好, 操作細(xì)致, 仔細(xì)分辨膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu), 規(guī)范的手術(shù)程序是控制并發(fā)癥的關(guān)鍵。

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊切除術(shù)的最合適手術(shù)方法已得到廣泛的共識(shí)。但因醫(yī)療條件和患者個(gè)體差異的限制, 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)仍是基層醫(yī)院最經(jīng)典最常施行的手術(shù)之一。開(kāi)腹膽囊切除是一種成熟安全的手術(shù), 但一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)很大傷害。現(xiàn)回顧性分析南通市第六人民醫(yī)院2010年10月～2013年8月施行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的80例患者資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男29例, 女41例, 平均年齡60歲, 最大89歲, 最小30歲。其中急慢性膽囊炎39例, 化膿性膽囊炎25例, 壞疽性膽囊炎5例, 合并膽總管結(jié)石7例, Mirizzi綜合征2例, 膽囊癌2例。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管全身麻醉或持硬麻醉。本組急診手術(shù)71例, 擇期手術(shù)9例。其中膽囊切除術(shù)66例, 膽囊大部分切除術(shù)5例, 膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加T管引流8例, 膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)1例。

2 結(jié)果

膽道損傷4例, 其中膽總管部分損傷1例, 術(shù)中確診行局部修補(bǔ)術(shù)+T管引流術(shù)。1例Mirizzi綜合征術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷傷行膽總管空腸Roux-en-Y+T管引流吻合術(shù), 術(shù)后6月拔管, 隨訪至2013年6月無(wú)特殊不適。1例術(shù)后3 d再發(fā)腹痛黃疸, 外院行MRCP示再發(fā)膽總管結(jié)石, 行ERCP取石。1例術(shù)后約3月再發(fā)右上腹痛, 發(fā)現(xiàn)系膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)并殘留結(jié)石, 外院再行手術(shù)治療。出血5例, 術(shù)中積極處理后確切止血。短暫性膽漏2例, 經(jīng)保守治療后痊愈。

3 討論

膽囊切除術(shù)大部分難度不大, 游離性和系膜性膽囊甚至比闌尾切除還要容易, 但他們都被腹腔鏡手術(shù)解決了。留給開(kāi)腹膽囊的只有化膿性、壞疽性膽囊炎或者稱之為“膽囊陷阱”的慢性萎縮性膽囊炎。

3.1 出血 膽囊動(dòng)脈出血不多時(shí)可用紗布?jí)浩? 以吸引器對(duì)準(zhǔn)出血部位, 直視下對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)鉗夾。出血很猛時(shí)可用左手食指、拇指暫時(shí)控制肝十二指腸韌帶, 吸凈積血后直視下看清出血部位后予以鉗夾, 切忌盲目鉗夾。而對(duì)于肝面有撕裂出血, 可用紗布暫時(shí)壓迫, 小的出血點(diǎn)電灼止血, 大的出血面可縫合。對(duì)于門靜脈損傷的出血可壓迫止血后, 認(rèn)清出血部位, 以無(wú)損傷血管鉗鉗夾后血管縫合線縫合。

3.2 胃腸道損傷 主要是胃竇部和十二指腸的損傷。胃竇部損傷可以局部修補(bǔ)后留置胃管持續(xù)胃腸減壓。十二指腸損傷可行局部修補(bǔ), 放置十二指腸內(nèi)減壓管(末端超過(guò)十二指腸縫合修補(bǔ)部位)持續(xù)減壓, 損傷處放置雙套腹腔引流管行腹腔沖洗引流, 行空腸造瘺或空腸營(yíng)養(yǎng)管行TPN。

3.3 膽管損傷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管管壁細(xì)小裂口或部分管壁切開(kāi), 可橫行縫合；膽總管缺損長(zhǎng)度＜2 cm, 爭(zhēng)取做膽總管對(duì)端吻合術(shù)；缺損長(zhǎng)度超過(guò)2 cm ,適宜行膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)+T管引流術(shù)。切忌再發(fā)生膽瘺而行二層縫合。在小網(wǎng)膜孔處放置粗硅膠管引流, 即使有少量膽瘺也能自行愈合。T管放置6個(gè)月以上［1］。

3.4 膈下感染 膽囊的急慢性炎癥、手術(shù)野污染嚴(yán)重、膽囊床積血、膽汁滲漏及術(shù)畢沖洗液在肝膈間留存未予吸盡,引流又不暢時(shí)可引起膈下感染。應(yīng)充分的沖洗并吸盡沖洗液,放置引流管后充分引流, 術(shù)后需使用有效的抗生素。

4 手術(shù)操作技巧

4.1 麻醉的選擇 手術(shù)前要選擇合適的麻醉, 對(duì)高危、老齡及術(shù)前已有脫水、循環(huán)血量不足或處于休克狀態(tài)下的患者不宜選用硬膜外麻醉, 而以全麻更為安全［2］。

4.2 當(dāng)暴露不好時(shí), 可適當(dāng)延長(zhǎng)切口, 甚至切開(kāi)十二指腸降部行Koach切口。無(wú)法顯露膽囊管時(shí)可先顯露膽總管, 再循膽總管尋找膽囊管。若術(shù)中解剖不清, 找不到膽總管, 可以行術(shù)中膽道造影。

4.3 膽囊結(jié)石時(shí)應(yīng)常規(guī)左手摸膽囊管及膽總管, 從膽總管向膽囊管方向擠壓, 將結(jié)石推入膽囊體部。分離膽囊管后,在靠近膽囊頸部結(jié)扎, 防止結(jié)石殘留或掉入膽總管。

4.4 當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓, 局部組織粘連不清時(shí), 若強(qiáng)行分離解剖膽囊管及膽囊血管, 容易造成膽管損傷?？杉糸_(kāi)膽囊,取出結(jié)石, 從內(nèi)找到膽囊管開(kāi)口, 緊貼膽囊壁切除膽囊。對(duì)萎縮性膽囊炎, 膽囊三角粘連形成面餅者, 可行膽囊大部分或部分切除, 找到殘留部份膽囊, 黏膜行清刮后涂以石炭酸或電刀燒灼破環(huán)。膽囊管處加以荷包縫合或縫扎。黃志強(qiáng)［3］指出, 殘余膽囊只要囊內(nèi)無(wú)結(jié)石、炎癥及梗阻存在, 在長(zhǎng)期觀察下亦無(wú)癥狀, 就不必再次手術(shù)。對(duì)有黃疸病史, 膽總管增粗或膽總管結(jié)石, 應(yīng)做膽總管切開(kāi)探查加T管引流。對(duì)泥沙樣結(jié)石, 膽總管增粗較大者, 可行膽腸吻合術(shù)。

4.5 在膽囊三角區(qū)內(nèi), 凡在肝總管右側(cè)除了確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁的膽囊動(dòng)脈外, 不能切斷任何穿過(guò)三角區(qū)內(nèi)的管道。膽囊動(dòng)脈以外的管道其遠(yuǎn)端必然是進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)的, 凡術(shù)中見(jiàn)其入肝的管道絕不能切斷。尋找和解剖膽囊動(dòng)脈困難時(shí), 應(yīng)在膽囊頸的上緣緊貼膽囊壁鉗夾膽囊肝系膜并切斷, 進(jìn)端應(yīng)貫穿縫扎。膽囊移除后應(yīng)檢查肝面有無(wú)滲漏膽汁, 必要時(shí)應(yīng)縫扎。避免膽道損傷的關(guān)鍵在于手術(shù)者熟悉肝外膽道解剖和變異,尤應(yīng)熟悉膽囊三角的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。注意Mirizzi綜合征, 膽囊切除術(shù)均應(yīng)強(qiáng)調(diào)離斷膽囊管之前必須清晰暴露膽囊管開(kāi)口上、下方的肝總管和膽總管。橫斷膽總管時(shí)應(yīng)行膽管空腸Rouxen-Y 吻合術(shù)［4］。

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)雖然是常見(jiàn)手術(shù), 但為避免以上并發(fā)癥的發(fā)生, 要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。麻醉松弛, 術(shù)野暴露良好,操作細(xì)致, 仔細(xì)分辨膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu), 規(guī)范的手術(shù)程序,才能把并發(fā)癥控制到最低程度。

［1］ 王炳生.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治.肝膽胰脾外科雜志, 2000, 12(1):2-4.

［2］ 黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社, 2005:668.

［3］ 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科.濟(jì)南:山東科技技術(shù)出版社, 2000: 275.

［4］ 趙聰,陳國(guó)慶.膽囊切除術(shù)膽管損傷的術(shù)中診斷和治療.肝膽胰脾外科雜志, 2012,24(1):60-62.

226011 南通市第六人民醫(yī)院