孫沖 劉燕芬

顯微手術(shù)治療高血壓腦出血47例的臨床觀察

孫沖 劉燕芬

目的 探討顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效與觀察。方法 對(duì)本院2010年3月～2013年3月收治的47例高血壓腦出血行顯微手術(shù)治療的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組47例患者, 死亡2例(4.26%)。隨訪3～6個(gè)月, 根據(jù)ADL評(píng)定, 分別為Ⅰ級(jí)11例(24.4%), Ⅱ級(jí)14例(31.1%), Ⅲ級(jí)12例(26.7%), Ⅳ級(jí)5例(11.1%), Ⅴ級(jí)3例(6.7%)。結(jié)論 顯微手術(shù)治療高血壓腦出血效果顯著, 值得臨床推廣。

顯微手術(shù)；高血壓腦出血；血腫；臨床療效

高血壓腦出血是中老年人的常見病, 采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)及引流處理, 死亡率和致殘率較高。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 應(yīng)用顯微手術(shù)治療高血壓腦出血已獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)對(duì)山東省淄博市桓臺(tái)縣人民醫(yī)院自2010年3月～2013年3月收治的47例行顯微手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析, 觀察其療效, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例患者, 均有高血壓病史, 其中男31例,女16例, 年齡36～75歲, 平均56.8歲。術(shù)前采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，8分以上14例, 6～8分21例, 3～5分12例；頭顱CT證實(shí)出血部位, 皮下出血11例, 基底節(jié)區(qū)出血23例,破入腦室13例；出血量30～60 ml者28例, 61～100 ml者11例, 100 ml以上者8例。其中術(shù)前昏迷患者33例, 一側(cè)瞳孔散大10例, 雙側(cè)瞳孔散大4例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT顯示的出血位置、出血量及腦疝程度來設(shè)計(jì)手術(shù)的入路和方式, 本組中對(duì)所有患者行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除。對(duì)出血部位定位后, 在顳側(cè)裂部投影的頭皮處取直切口, 將顱骨顯露出來, 用開顱鉆鉆一處骨孔,骨窗的范圍確定在2.5～3 cm之間, “十”字形切開硬腦膜, 于顳上回電皮層1 cm, 腦穿刺針探察血腫部位, 明確后以窄腦壓板沿穿刺針進(jìn)入到血腫腔牽開, 手術(shù)顯微鏡下緩慢吸除血腫, 后用生理鹽水沖洗, 注意對(duì)血腫壁的血塊不需徹底清楚。對(duì)于活動(dòng)性出血以雙極電凝器止血, 小的滲血附于明膠海綿輕壓。檢查無出血后, 血腫腔放置內(nèi)徑3 mm的硅膠引流管,手術(shù)歷時(shí)約1～1.5 h。術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予抗感染, 并注意并發(fā)癥的預(yù)防。

2 結(jié)果

本組患者中, 死亡2例, 約占4.26%, 其中1例死于消化道出血, 1例死于嚴(yán)重肺部感染。45例患者隨訪3～6個(gè)月,按照日常生活能力(ADL)分級(jí), 分別為：Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)11例(占24.4%), Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)14例(占31.1%), Ⅲ級(jí)(需人幫助, 扶拐可行)12例(占26.7%),Ⅳ級(jí)(臥床有意識(shí))5例(占11.1%), Ⅴ級(jí)(植物生存狀態(tài))3例(占6.7%)。

3 討論

高血壓腦出血傳統(tǒng)的治療方法死亡率較高, 且2 d內(nèi)死亡者居多。臨床主要表現(xiàn)為出現(xiàn)意識(shí)模糊和肢體偏癱。顱內(nèi)高壓是致病的根本原因, 也是臨床治療的關(guān)鍵。其病理過程不同于腦挫裂傷的血腫形成, 而是受血腫擠壓導(dǎo)致缺血而呈現(xiàn)海綿樣變。本組資料中, 死亡率為4.26%, 隨訪后, 療效良好。結(jié)合本組資料, 作者就顯微手術(shù)治療高血壓腦出血有如下體會(huì)：①顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小, 準(zhǔn)確定位出血部位,并能安全徹底地清除血腫, 最大程度上減少對(duì)周圍組織的損傷, 減低顱內(nèi)壓, 改善腦微循環(huán), 減少神經(jīng)功能缺損后遺癥,維持患者正常神經(jīng)功能。顯微手術(shù)治療高血壓腦出血可在基層醫(yī)院推廣。②在手術(shù)時(shí)間的選擇上, 諸多臨床實(shí)踐證明,早期手術(shù)是提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本組病例均在超早期及早期完成手術(shù), 便于中斷和減輕顱內(nèi)壓和血腫引起的繼發(fā)性損害, 同時(shí)也利于顯微外科技術(shù)操作, 最終達(dá)到搶救患者生命和改善患者生活質(zhì)量的目的。③本組均采用小骨窗開顱, 手術(shù)視血腫位置不同作最近頭皮的直切口, 硬膜放射狀剪開,在顯微鏡觀察下從島葉或腦溝中進(jìn)入皮層時(shí), 應(yīng)注意保護(hù)顳頂升動(dòng)脈。在術(shù)中還要保護(hù)腦皮層, 盡量減少對(duì)腦功能區(qū)和側(cè)裂血管的損傷。此外, 小骨窗也可減壓, 因患者多為老年人, 腦萎縮較為明顯, 若出血量不多, 昏迷程度較淺, 可不去骨瓣, 在清除血腫組織時(shí)腦壓會(huì)自然下降, 結(jié)合脫水劑使用,可控制顱內(nèi)高壓。對(duì)于破入腦室者應(yīng)盡量切開腦室或側(cè)腦室體, 引流出血性腦脊液, 降低顱內(nèi)壓并減輕術(shù)后反應(yīng)［1］。

綜上所述, 顯微手術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小, 顯露充分, 止血徹底, 用時(shí)短, 能夠有效降低患者死亡率, 改善預(yù)后；術(shù)后要控制血壓, 保持水電解質(zhì)平衡, 并重視術(shù)后并發(fā)癥的防治, 盡早實(shí)施康復(fù)措施, 以提高患者的治愈率和生存質(zhì)量。

［1］ 郭貴杰.顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察.航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2012,23(10):1199-1201.

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