章晉典

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石體會(huì)

章晉典

目的 評(píng)價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的安全性及療效。方法 回顧分析2011年1月至2012年12月采用MPCNL治療36例上段輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 36例均成功建立經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)通道, 一期單通道碎石, 手術(shù)時(shí)間65～170 min, 32例一期結(jié)石完全清除, 4例結(jié)石殘留, 1例自行排出, 3例經(jīng)體外沖擊波碎石治愈。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 是一種高效安全的治療方法, 值得臨床推廣。

輸尿管結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；碎石術(shù)；治療體會(huì)

輸尿管結(jié)石大多數(shù)來源于腎臟, 20～40歲的年齡階段發(fā)病率最高, 男女比例為4.5：1。結(jié)石大多為單個(gè), 主要是腎結(jié)石以及體外震波后結(jié)石碎塊降落所致, 輸尿管膀胱壁間段最為狹小, 結(jié)石容易停留。發(fā)病率左右側(cè)基本相同, 輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)上通常是伴發(fā)尿頻、尿急和尿痛以及患側(cè)腎絞痛以及鏡下血尿, 腎絞痛可向大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。一般會(huì)伴有惡心、嘔吐, 在不影響尿流通過的較大結(jié)石時(shí),可僅有隱痛, 血尿也輕。如果患者雙側(cè)輸尿管阻塞, 以及孤立腎的輸尿管結(jié)石阻塞, 患者都可發(fā)生急性無尿, 嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎功能不全。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療, 傳統(tǒng)的方法是采用開放切開取石手術(shù), 傷口大、對(duì)患者造成創(chuàng)傷大,嚴(yán)重影響患者腎功能?，F(xiàn)在對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療則首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［1］?；仡櫡治?011年1月至2012年12月采用MPCNL治療36例上段輸尿管結(jié)石患者的臨床資料, 取得滿意治療效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例, 其中女15例, 男21例。患者年齡21～75歲, 平均39.6歲；患者有ESWI 史11例。其中右輸尿管上段結(jié)石19例, 左輸尿管上段結(jié)石17例, B型超聲及IVU檢查合并腎積水30例, 集合系統(tǒng)分離0.7～8.2 cm。結(jié)石直徑1.1～2.6 cm。合并有腎積膿3例, 血肌酐增高者12例,合并有冠心病4例, 高血壓5例, 2型糖尿病7例, 老年性肺氣腫3例。

1.2 方法 患者一般選用連續(xù)硬膜外麻醉, 截石位膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)放置6～7 F輸尿管導(dǎo)管直至腎盂, 持續(xù)滴注生理鹽水建立人工腎積水。接下來取俯臥位, 在患者腹部下墊高使患者呈拱形狀, 在患者第11肋間或12肋緣下腋后線到肩胛線之間取穿刺點(diǎn), 18G穿刺針刺入集合系統(tǒng)后見有尿液滴出證實(shí)穿刺成功, 隨之置入斑馬導(dǎo)絲, 退出穿刺針,然后用擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張至16～18F, 置入pee-away鞘建立皮膚通道, 8.5F輸尿管硬鏡沿通道進(jìn)入, 密切觀察腎盂以及腎盞內(nèi)結(jié)石情況, 在鏡下用氣壓彈道碎石, 碎石塊用水沖或取石鉗取出, 手術(shù)結(jié)束后順行插入雙J管及腎盂造瘺管, 術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿管3 d, 連續(xù)抗生素應(yīng)用5～7 d, 如果患者 需要二期取石, 術(shù)后7 d即可行二期取石 。

2 結(jié)果

36例患者均成功建立經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)通道后一期單通道碎石, 手術(shù)時(shí)間65～170 min, 32例一期結(jié)石完全清除, 而4例結(jié)石殘留, 3例經(jīng)體外沖擊波碎石治愈, 1例自行排出。

3 討論

作者發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石, 一般會(huì)合并有感染情況, 如果結(jié)石大以及多發(fā)性結(jié)石, 則容易造成梗阻進(jìn)一步造成患側(cè)腎積水, 嚴(yán)重者可造成腎功能損害、腎功能不全及尿毒癥。同時(shí)可處理狹窄、息肉, 但處理輸尿管上段結(jié)石則需經(jīng)皮腎穿刺造瘺腎鏡或輸尿管鏡取石術(shù), 有效地避免了輸尿管迂曲以及輸尿管炎癥狹窄而造成的輸尿管鏡難于進(jìn)鏡碎石的難題, 以及輸尿管損傷(斷裂、穿孔、撕裂、粘膜剝脫)等弊端［2］。同時(shí)亦避免了傳統(tǒng)的方法是采用開放切開取石手術(shù)的傷口大、對(duì)患者造成創(chuàng)傷大的缺點(diǎn),

作者的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療體會(huì)是：①輸尿管上段結(jié)石患者常規(guī)行CT檢查, 詳細(xì)了解結(jié)石分布情況、結(jié)石形態(tài)和腎盞的結(jié)構(gòu), 必要時(shí)可以對(duì)結(jié)石及集合系統(tǒng)進(jìn)行CT的三維重建, 避免彩超對(duì)鹿角型結(jié)石的判斷精確度差的缺點(diǎn)。②對(duì)質(zhì)地較硬的結(jié)石, 宜采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石, 可以有效地提高碎石效率。對(duì)感染性結(jié)石患者, 需要先行造瘺,患者經(jīng)有效抗感染和引流后, 二期再行處理結(jié)石。③對(duì)于輸尿管結(jié)石位于第4腰椎下緣水平以上的患者, 可選擇腎中盞后組或上盞穿刺, 無需聯(lián)合輸尿管鏡碎石。④術(shù)中應(yīng)盡量控制輸尿管鏡下的沖洗壓力, 在不影響視野的情況下維持低壓力, 輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石時(shí)如果能將結(jié)石上推入腎盂,則盡可能將結(jié)石經(jīng)皮腎鏡處理, 有利于節(jié)省手術(shù)時(shí)間, 可以有效地避免損傷輸尿管黏膜及穿孔, 引起術(shù)后輸尿管狹窄。⑤輸尿管內(nèi)宜留置較大型號(hào)的導(dǎo)管, 以利于減輕腎盂壓力、減少損傷及感染以及結(jié)石的沖出, 穿刺和擴(kuò)張過程中寧淺勿深, 避免對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)的損傷造成的出血。

［1］ 龍平華.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療100例腎、上段輸尿管結(jié)石報(bào)道.重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(13):1734-1735.

［2］ Johnson DB, Pearle MS.Conplications of ureteroscopy.Urol Clin Noah Am, 2004, 31(1):157-171.

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