趙志娟 丁素玲

猝死又稱急死(sudden death), 是指貌似健康而無(wú)明顯癥狀的人由于潛在某種疾病或機(jī)能障礙引起的急速的意外的死亡。其中心源性猝死SCD病程短驟, 兇險(xiǎn), 是猝死中最常見(jiàn)的原因。本文回顧性分析本院2002～2012年間62例SCD尸檢病例以探討和分析病因, 病理基礎(chǔ)及機(jī)制, 以提高診治水平, 預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2002～2012年10年間涉及SCD病例共有62例, 男45例, 女17例, 男女比例2.65:1；年齡18～70歲,45～60歲32例是SCD高發(fā)年齡, 18～35歲為5例。本組病例中有明顯誘因25例, 包括情緒激動(dòng)、妊娠、外傷、手術(shù)、輸液等。猝死前部分患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭暈和乏力等癥狀。

1.2 方法 在各主要臟器(如心臟、肺、腦、胰腺及腎臟等)不同部位組織全面取材并用福爾馬林固定, 常規(guī)染色, 切片。心臟標(biāo)本檢測(cè)：心臟重量、房室壁和室間隔厚度及各房室瓣和大血管瓣的周徑。常規(guī)在左心室前、后、瓣壁, 右心室前、后、下壁以及乳頭肌取材, 冠狀動(dòng)脈3個(gè)主支自起始端至遠(yuǎn)端每隔5mm做多斷面檢查取材。常規(guī)制片, HE染色, 顯微鏡觀察組織形態(tài)學(xué)變化。

2 尸檢病理結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 62例SCD病例中, 冠心病猝死患者40例(40/62約占64%), 其中老年患者32例, 45歲以下8例。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄程度按常規(guī)4級(jí)分法進(jìn)行, 40例中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管Ⅲ～Ⅳ級(jí)狹窄31例, Ⅱ級(jí)狹窄9例,其中左前降支Ⅳ級(jí)病變者21例, 左旋支Ⅲ級(jí)者5例。鏡下可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)粥樣斑塊內(nèi)出血、血栓形成以及鈣化等復(fù)合性病變。

2.2 心肌梗死 尸檢發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者14例(14/62約占23%)其中陳舊性心肌梗死(OMI)9例, 急性心肌梗死(AMI)2例, OMI+AMI2例, 單純心肌缺血1例,鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞變性, 細(xì)胞核固縮, 肌漿溶解伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)局部機(jī)化。

2.3 致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)心律失常性右心室心肌病猝死者5例, 鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞萎縮, 心內(nèi)膜下可見(jiàn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.4 年輕男性劇烈運(yùn)動(dòng)后心源性猝死3例, 平均年齡24歲, 3名死者均無(wú)家族史及前驅(qū)癥狀, 鏡下僅部分心肌細(xì)胞變性。

3 討論

心源性猝死通常是指由于心源性原因, 1h之內(nèi)出現(xiàn)急性綜合癥的癥狀及原來(lái)已有的心臟疾病的癥狀并伴有意識(shí)喪失, 但是時(shí)間及死亡方式是不可預(yù)測(cè)的［1］。

心源性猝死通常具有誘因肺部感染、飽餐、精神緊張、勞累, 其主要原因包括包括缺血性心臟病、冠狀動(dòng)脈異常、原發(fā)性心肌病、高血壓、擴(kuò)張性心肌病及至心律失常性右室心肌病 , 男女比例 3.4:1［2］。

從分子病理學(xué)角度分析, 在個(gè)體心臟中心肌鈉尿肽的特征性分子生物學(xué)反應(yīng), 提示分子病理學(xué)的應(yīng)用可以解釋在死后心臟功能失調(diào)的原因；對(duì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+的改變及急性心肌缺血, 心臟自主神經(jīng)支配, 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及單基因和復(fù)雜性遺傳的作用, 也與心源性猝死相關(guān)［3,4］。

本組62例SCD病例中, 冠心病猝死患者40例約占64%, 其中老年患者32例, 45歲以下8例, 40例中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管Ⅲ～Ⅳ級(jí)狹窄31例, Ⅱ級(jí)狹窄9例, 其中左前降支Ⅳ級(jí)病變者21例, 左旋支Ⅲ級(jí)者5例, 并且均為多支呈節(jié)段性, 局限性分布并伴有并發(fā)癥：如鈣化, 出血, 斑塊破裂及血栓形成。研究表明斑塊破裂及隨后的血栓形成可誘發(fā)急性缺血事件是導(dǎo)致冠心病患者猝死的主要原因, 其引起冠狀動(dòng)脈的急性阻塞, 心肌缺血、梗死, 并致區(qū)域性心肌代謝或電解質(zhì)紊亂, 是心率失常、心功能障礙的病理基礎(chǔ)。而且冠心病猝死的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變累及的范圍, 病變動(dòng)脈的支數(shù)和病變節(jié)段長(zhǎng)短關(guān)系到心肌缺血的范圍、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成以及血管痙攣, 還有與斑塊的性質(zhì)和血管壁的異常等因素有關(guān)［5］。

本組尸檢中發(fā)現(xiàn)OMI 9例(局部伴有鈣化), AMI 2例,OMI+AMI2例, 單純心肌缺血1例,死者平均年齡56歲。文獻(xiàn)提出心肌缺血或梗死后心肌纖維化或瘢痕形成是折返性室速的發(fā)生機(jī)制, 進(jìn)行性加重心力衰竭的心電環(huán)境存在可顯著增加室性心律失常和SCD的風(fēng)險(xiǎn)［6］。本組心律失常性右心室心肌病猝死者5例。鏡檢可見(jiàn)心肌細(xì)胞萎縮, 心肌間見(jiàn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)至心內(nèi)膜下, 其是心律失常性右心室心肌病的病變基礎(chǔ), 影響心肌收縮及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能, 繼而引起心律失常。

本組尸檢中有3例是年輕男性在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的猝死, 平均年齡24歲, 均無(wú)家族史及前驅(qū)癥狀。鏡下觀察僅發(fā)現(xiàn)部分心肌細(xì)胞有變性。文獻(xiàn)提出運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的心源性猝死80%的病例無(wú)前驅(qū)癥狀和家族史, 主要是由于沉默型的心肌病或這是原發(fā)的電離子紊亂,即結(jié)構(gòu)正常的心臟伴有離子通道的改變?nèi)鏠T延長(zhǎng)綜合征, 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速, Brugada綜合征, 其在尸檢中就不會(huì)留下任何證據(jù)。讓調(diào)查者推測(cè)致死性心律失常是導(dǎo)致不明原因猝死的主要因素［7,8］, 這也是經(jīng)常誤診的原因。

鑒于心源性猝死的發(fā)病原因, 有人提出提高缺血性心臟病的有效治療可以減少心源性猝死的發(fā)生率, 尤其是植入性心臟除顫器可以促進(jìn)對(duì)普遍篩查的需要, 后者可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性心臟疾?。?］。對(duì)于絕經(jīng)后的婦女應(yīng)注意高血壓, 腰圍與臀部的高比例, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高, 心力衰竭及吸煙, 這樣有效阻止絕經(jīng)后女性發(fā)生心源性猝死［10,11］。在尸檢陰性的不明原因死亡的調(diào)查中, 通過(guò)對(duì)一級(jí)及二級(jí)親屬使用心臟病學(xué)或基因診斷, 可以準(zhǔn)確指出猝死的潛在機(jī)制, 有基因?qū)W改變的的親屬更易發(fā)生心臟疾病包括猝死。大多數(shù)疾病都具有常染色體顯性遺傳［12］。對(duì)心肌離子通道序列變異基因的篩選已經(jīng)成為法醫(yī)學(xué)的主要工具, 其可闡明心源性死亡的原因,而且其可以確定其他家族成員是否有未診斷的基因缺陷, 而這些家族成員也做過(guò)心血管疾病的評(píng)估［8］。

［1］Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.Eur Heart J ,2001,22: 1374-1450.

［2］Sen-Chowdhry S,McKenna WJ.Sudden cardiac death in the young: a strategy for prevention by targeted evaluation.Cardiology，2006,105(4):196-206.

［3］Chen JH, Michiue T, Ishikawa T.Pathophysiology of sudden cardiac death as demonstrated by molecular pathology of natriuretic peptides in the myocardium.Forensic Sci Int, 2012,223(1-3):342-8.

［4］Simko J, Szabo Z,Barta K.Molecular and genetic background of sudden cardiac death.Orv.Hetil, 2012,153(50):1967-83.

［5］立新,肖懷銀,郭愛(ài)桃.穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)上的差異形態(tài)學(xué)差異.中華病理學(xué)雜志, 1998,27(3):168-170.

［6］Tomaselli GF, Zipes DP.What cause sudden death.cire research,2004(15), 95:754-763.

［7］De Noronha SV, Sharma S ,et al.Aetiology of sudden cardiac death in athletes in the United Kingdom: a pathological study.Heart,2009,95(17):1409-14.

［8］Boczek NJ, Tester DJ, Ackerman MJ,et al .The molecular autopsy:an indispensable step following sudden cardiac death in the young?Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 2012,23(3):167-73.

［9］Fox CS, Evans JC, Larsonmg, et al.Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from1950 to 1999.The Framingham Heart Study.Circulation, 2004,110: 522-527.

［10］Sandhu RK, Jimenez MC, Chiuve SE.Smoking, smoking cessation,and risk of sudden cardiac death in women.Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012 ,5(6):1091-7.

［11］Bertoia ML, Allison MA, Manson JE.Risk Factors for Sudden Cardiac Death in Post-Menopausal Women.J Am Coll Cardiol,2012,60(25):2674-82.

［12］Kauferstein S,Kiehne N,Neumann T.Cardiac Gene Defects Can Cause Sudden Cardiac Death in Young people.Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 2012 ,23(3):167-173.