朱禎澍 于志剛

高齡患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)392例臨床分析

朱禎澍 于志剛

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等特點, 已越來越多地應(yīng)用于臨床, 適應(yīng)征進一步擴大［1］。吉林市中心醫(yī)院于2005年開始開展腹腔鏡下膽囊切除手術(shù), 累計對392例高齡患者實施該項手術(shù)治療, 術(shù)后療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性103例, 女性289例, 年齡60歲～91歲之間, 平均年齡71歲。發(fā)病時間3d～25年。其中膽囊結(jié)石304例, 急慢性膽囊炎59例, 膽囊息肉27例, 膽囊腺肌癥2例。同時合并有糖尿病者79例, 高血壓、冠心病、心律失常者122例, 慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘者27例。有上腹部手術(shù)病史(包括微創(chuàng)腹腔鏡下手術(shù)及開腹手術(shù))者48例。術(shù)前經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP等檢查明確診斷, 術(shù)后做病理檢查證實。急診手術(shù)29例, 擇期手術(shù)者363例。

1.2 圍手術(shù)期處置 在患者病情允許的情況下, 術(shù)前有合并癥需要調(diào)整的患者均給予系統(tǒng)糾正治療。糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L以下；高血壓患者血壓控制在160/95 mmHg以下, 冠心病患者經(jīng)過對癥治療, 一般癥狀基本消失或明顯改善；肺功能不全的患者給予化痰、平喘等治療, 癥狀緩解。如患者病情危急, 需要急診手術(shù), 則在盡早手術(shù)治療的同時予以相應(yīng)對癥處置, 術(shù)后再積極治療相關(guān)疾患。

2 方法及結(jié)果

本組在全身麻醉下采用三孔法或二孔法行腹腔鏡下膽囊切除術(shù), 分別于臍部、劍突下做穿刺孔, 三孔法另于右肋緣下做穿孔。術(shù)中出血約2～300 ml, 平均15 ml左右。術(shù)中因腹腔臟器廣泛粘連、膽囊周圍廣泛粘連、膽囊床滲血或出血、膽汁漏等原因而中轉(zhuǎn)開腹者11例, 中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%。術(shù)中放置腹腔引流管者384例, 術(shù)后1～12 d拔出引流管, 平均1.3 d拔管。手術(shù)時間18～135 min, 平均38 min。術(shù)后發(fā)生肝下及膈下積液27例, 膽囊床出血11例, 膽汁瘺4例, 經(jīng)過對癥、穿刺引流等治療后, 均治愈出院。2例術(shù)后病理診斷為膽囊癌, 2次開腹行根治性手術(shù)。住院時間6～23 d, 平均11.8 d。

3 分析

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等特點, 原有的一些手術(shù)禁忌情況, 隨著手術(shù)技術(shù)的提高及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展, 現(xiàn)今已不再是限制該項手術(shù)操作的制約因素, 適應(yīng)證進一步擴大。本組高齡患者, 機體老化和臟器功能衰退, 免疫功能低下, 往往同時并存有多種其他疾患, 其中最常見者為心血管疾病, 其次以肺部疾病、高血壓、糖尿病為多［2］。部分有上腹部手術(shù)史的患者, 更增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險, 延長了手術(shù)時間。故做好圍手術(shù)期處理,作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。本組術(shù)前常規(guī)不留置胃管、尿管。

本組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的操作方法：

①二孔法分別于臍部、劍突下做穿刺孔, 三孔法另于右肋緣下做穿孔。

②進腹后, 先了解膽囊與周圍組織有無粘連及粘連情況,有粘連者應(yīng)將粘連組織用電凝鉤分離粘連, 與肝下緣拉開剝離, 顯露膽囊。急性炎癥期的膽囊張力高, 壁增厚, 充血、水腫明顯, 用抓持鉗鉗夾膽囊壁困難時, 可先行膽囊穿刺減壓, 以便牽拉顯露術(shù)野, 可能會影響對膽囊壁解剖層次的辨別, 盡量避免膽汁漏入腹腔, 造成污染。實在分離困難盡早中轉(zhuǎn)開腹, 以免造成不必要的副損傷。本組因進腹及分離困難, 有7例中轉(zhuǎn)開腹。

③處理膽囊三角：緊貼膽囊壁分離, 用電鉤鉤取少量組織, 邊分離邊電切。準(zhǔn)確辨認(rèn)及解剖膽囊頸管, 盡可能分離出膽囊動脈, 若膽囊三角解剖困難, 可逆行切除膽囊。在無張力情況下, 用不可吸收或可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈,夾閉前應(yīng)盡可能將結(jié)石推入膽囊內(nèi), 防止其進入膽總管, 造成術(shù)后梗阻。本組14例因膽囊三角解剖困難, 為保證手術(shù)安全而中轉(zhuǎn)開腹。馮來運等認(rèn)為復(fù)雜型膽囊手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率較高, 約為10%～15%, 且多為膽囊三角解剖困難引起［3］。

④剝離膽囊：如膽囊炎癥反應(yīng)較重, 膽囊壁肥厚、變硬,膽囊萎縮、磁化型膽囊, 膽囊漿膜解剖層次不清, 剝離時要仔細(xì)、精準(zhǔn), 寧可破膽囊而不損傷肝臟, 可殘留少部分膽囊壁組織, 局部電凝挫滅黏膜。剝離后要仔細(xì)檢查肝床有無滲血及膽汁外滲, 電凝肝床。本組有3例因肝床滲血, 止血困難而中轉(zhuǎn)開腹。

⑤引流管的放置：本組術(shù)中常規(guī)肝下留置腹腔引流管,由穿刺孔引出, 放置1～2 d后拔除。觀察有無活動性出血和膽瘺, 如有膽汁漏出可將膽汁引出體外, 有治療的作用, 只要無膽總管損傷, 膽漏經(jīng)充分引流后多可自行愈合。本組最長放置引流管12 d, 無引流液引出, 超聲檢查未見有積液征象而拔除。劉朝暉等報告膽漏300 ml/d以下有腹膜炎體征者也不需手術(shù)治療, 經(jīng)充分引流可治愈［4］。切除的膽囊放入塑料袋或是手套袋中取出體外, 取膽囊的切口不宜過小, 因膽囊增大、壁充血、水腫、肥厚均增加取出的難度, 常需擴大切口。切口應(yīng)反復(fù)沖洗、消毒, 以防術(shù)后感染。

高齡患者實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù), 需要全身麻醉, 如患者的心肺功能有明顯異常, 往往不能夠耐受麻醉, 可能會有一定限制。做好圍手術(shù)期的治療, 是成功完成高齡患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的一項重要環(huán)節(jié)。相對于開腹手術(shù), 實施腹腔鏡下膽囊切除的高齡患者, 術(shù)后康復(fù)較快, 短時間內(nèi)可離床活動和進食, 且發(fā)生切口感染、脂肪液化、腹壁切口疝的幾率明顯減少, 具有明顯優(yōu)勢。高齡患者多數(shù)病史時間較長, 病變較嚴(yán)重, 手術(shù)解剖困難時中轉(zhuǎn)開腹的可能術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)說明, 征得患者及家屬理解、同意, 避免術(shù)后不必要的糾紛。

［1］ 葉輝,季福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防.肝膽胰外科雜志, 2004,16(1):51-52.

［2］ 耿德章.中國老年醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:1035.

［3］ 馮來運,周駿.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角分離困難因素及其對策.中國普通外科雜志, 2004,13(2):159-160.

［4］ 劉朝暉,候小龍,朱智輝,等.膽囊切除術(shù)后膽漏的處理體會.肝膽胰外科雜志, 2004,16(3):209-210.

132000 吉林市中心醫(yī)院