王波 馮伯志 王天文 李家立 嚴泉

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumour of tendon sheath, GCTTS)是好發(fā)于手部掌側及背側的腫塊。手部GCTTS早期癥狀不明顯, 具有局部浸潤性, 臨床目前尚無特異治療方法, 治療后極易復發(fā)。手部GCTTS治療的文獻報道較少, 國內更是以零星報道為主, 未建立系統(tǒng)、全面的手部GCTTS治療理論。本文總結23例手部GCTTS患者的治療方法, 并回顧相關文獻, 為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例均為2009年1月～2013年9月本院收治的手部GCTTS患者, 均主述手部有無痛性緩慢生長的腫物, 經組織病理檢查確診。其中男14例, 女9例；年齡17～55歲, 平均(31.2±4.6)歲；病程2個月～5年, 平均(1.8±0.9)年；病灶部位：小指8例, 中指6例, 食指5例, 環(huán)指3例,拇指1例；6例有手術切除史, 10例病灶部位有外傷史。

1.2 治療方法 23例患者一經確診即行手術治療。 常規(guī)指根麻醉, 止血帶壓迫止血。根據患者病灶部位選取手術切口,切口大小視腫瘤大小而定。切開時注意避免破壞腫瘤包膜,同時避免誤傷指動脈和指神經, 盡量做到剝離全部腫瘤組織以及腫瘤周圍腱鞘和滑膜組織。對于部分腫瘤體積較大, 同時侵及指間關節(jié)兩側與指腹或指背的, 可將腫瘤切開后再分別予以切除。完整切除后松開止血帶, 利用鹽水紗布進行5min左右的壓迫止血, 徹底止血后縫合切口。指間關節(jié)無需固定, 可進行適當活動, 12 d后拆線［1］。

1.3 文獻回顧 在中國期刊全文數(shù)據庫、中國知網及核心期刊目錄等數(shù)據庫中檢索有關手部GCTTS治療的文獻。檢索詞為“手部腱鞘巨細胞瘤”和“治療”, 時間限制為2003年～2013年檢索, 文體類型為論著或報告。分析手部GCTTS的治療方法及療效。

2 結果

2.1 治療效果 術后隨訪6個月～1年, 平均(2.4±0.9)年；23例患者中18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 5例術后指間關節(jié)屈曲畸形, 3例手指感覺遲鈍；5例術后復發(fā), 復發(fā)率為21.74%。

2.2 文獻分析結果 2003年～2013年有關手部GCTTS治療的文獻共94篇, 均實施手術治療, 22篇結合化療、放療。手術治療一次治愈率為42.12%～84.23%, 復發(fā)率為7.28%～56.25%。

3 討論

手部腱鞘巨細胞瘤瘤體生長緩慢, 呈堅實、無痛性腫塊。目前病因尚未明確, 臨床也無特異治療方法, 國內外均主張手術切除。

文獻回顧分析發(fā)現(xiàn), 2003年～2013年有關手部GCTTS治療的文獻共94篇, 均實施手術治療, 22篇結合化療、放療。Gholve等［2］研究發(fā)現(xiàn), 化療、放療治療手部GCTTS的有效率為5%～14%, 復發(fā)率高達62%～90%。張小軍［3］對70例手部GCTTS患者行手術切除, 54例一次治愈(77.14%), 16例復發(fā)(22.86%)。94篇文獻報道, 手術治療一次治愈率為42.12%～84.23%。本組中, 23例患者18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 與文獻報道基本相符。94篇文獻回顧發(fā)現(xiàn), 手部GCTTS手術切除后復發(fā)是該病治療的難點, 術后復發(fā)率最高的潘勇衛(wèi)等［5］報道的56.25%, 復發(fā)率最低的是王順利等［4］報道的7.28%。本組術后5例復發(fā), 復發(fā)率為21.74%, 未超出文獻報道范圍。

綜合文獻分析發(fā)現(xiàn), 手部GCTTS手術切除后復發(fā)的原因主要有以下三點：①手術切口設置失當, 術野未得到充分暴露, 使得解剖不清, 受累腱鞘、滑膜切除不夠徹底, 止血不徹底；②部分腫塊體積較大, 呈衛(wèi)星狀、分葉狀沿關節(jié)周圍浸潤性生長, 雖然大腫塊得以切除但殘留的小結節(jié)未清除干凈, 導致復發(fā)；③對腫瘤本身認識不夠充分, 診斷未明確,僅當一般腫塊進行草率手術切除［6］。作者認為, 為了提高手部GCTTS手術治療成功率, 降低復發(fā)率, 臨床應積極采取以下措施：①正確選擇切口, 解剖精細, 充分止血；②仔細觀察,徹底清除周圍可疑結節(jié)；③提高認識, 對于術中出現(xiàn)的黃褐色腫塊應充分考慮其為腱鞘巨細胞瘤的可能性。

需要注意的是, 當腫瘤已浸潤到關節(jié)軟骨的, 在手術中也應一并予以切除, 避免進一步浸潤對骨質造成破壞。雖然臨床上腱鞘巨細胞瘤發(fā)生惡變的機率不高, 但仍有少部分病例發(fā)展成為惡性腱鞘巨細胞瘤。對于惡性腱鞘巨細胞瘤診斷一旦成立的, 應按惡性腫瘤治療原則進行廣泛切除, 仍發(fā)現(xiàn)復發(fā)的, 應考慮截指。該疾病預后方面, 除有一定幾率復發(fā)外, 一般不發(fā)生轉移, 對手部功能、神經等也不造成太大損傷, 本組研究中發(fā)生的指間關節(jié)屈曲畸形、手指感覺遲鈍等均為輕度反應, 不對日常生活造成太大影響。94篇文獻共計679例患者,術后共有14例發(fā)生惡變, 2例位于前臂, 3例位于腕部, 9例位于手指, 其中12例患者需要截指, 4例死亡。Schepper等［7］研究報道, 1例手部GCTTS術后發(fā)生惡變后, 癌細胞轉移至肺部, 造成患者死亡。本組中無1例發(fā)生惡變, 也未發(fā)現(xiàn)癌細胞轉移病例, 但提示臨床醫(yī)師在腱鞘巨細胞瘤的臨床診治當中應充分提高認知, 做好應付疑難病癥的準備。

［1］楊榮華,李春青,鄭建東,等.左踝彌漫性腱鞘巨細胞瘤一例并文獻復習.解放軍醫(yī)藥雜志, 2012,24(12):68-69.

［2］Gholve PA, Hosalkar HS, Kreiger PA, et al.Giant cell tumor of ten-don sheath: largest single series in children.Journal of PediatricOrthopaedics, 2007, 27(12): 67-74.

［3］張小軍,裴東紅,習勇,等.70例手指腱鞘巨細胞瘤的臨床診斷與治療.中國骨傷, 2012,25(12):1024-1026.

［4］王順利.手和足部腱鞘巨細胞瘤36例治療分析.中國誤診學雜志, 2010,10(24):5986.

［5］潘勇衛(wèi),黃嘯原,由江峰,等.手部惡性腱鞘巨細胞瘤臨床研究.中華手外科雜志, 2008,46(21):1645-1648.

［6］黃友華,崔可賾.腱鞘巨細胞瘤1129例文獻分析.海南醫(yī)學,2011, 22(6):76-79.

［7］Schepper AM,Hogendoorn PC,Bloem JL.Giant cell tumors of the tendon sheath may present radiologically as intrinsic osseous lesions.Eur Radiol, 2007,17(2):499-502.