夏福純 顏昌福 賀劍 付國奇 艾民 江軍 周雙陸 趙星 楊景美 張寬 李濤

ST段抬高型急性心肌梗死經(jīng)左右橈動(dòng)脈入徑急診經(jīng)皮冠脈介入治療58例的臨床體會(huì)

夏福純 顏昌福 賀劍 付國奇 艾民 江軍 周雙陸 趙星 楊景美 張寬 李濤

目的 探討經(jīng)左右橈動(dòng)脈途徑行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)對ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)患者的可行性及安全性。方法 58例急性ST段抬高型心肌梗死在起病12 h內(nèi)經(jīng)左或右橈動(dòng)脈徑路行急診PCI治療, 觀察橈動(dòng)脈途徑的成功率和并發(fā)癥。結(jié)果 橈動(dòng)脈穿刺成功率為100%；冠脈造影成功率為100%；單純PTCA 8例(13.8%), PTCA+支架植入50例(86.2%)；梗死相關(guān)血管(罪犯血管)開通后血流TIMI3級(jí)53例(91.4%), 血流TIMI2級(jí)5例(8.6%)；橈動(dòng)脈穿刺術(shù)區(qū)皮下瘀斑的發(fā)生率為11例(19%)；前臂血腫的發(fā)生率為4例(5.2%)；橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0%。結(jié)論 急診經(jīng)左或右橈動(dòng)脈PCI治療AMI安全、可行, 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺局部并發(fā)癥少, 患者更樂意接受, 值得推廣。

橈動(dòng)脈途徑; 急診冠脈介入治療; 急性心肌梗死

急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行急診PCI近些年發(fā)展迅速, 攀鋼總醫(yī)院2008年3月至2013 年3月,對58例急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)施了經(jīng)左或右橈動(dòng)脈入徑急診PCI手術(shù), 占同期同類手術(shù)的95.1%, 取得了很好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2013年3月本院明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死患者58例, 發(fā)病時(shí)間均在12 h內(nèi), 所有患者均符合2009年美國ACC/AHA 有關(guān)AMI急診冠脈介入干預(yù)建議［1］中 I 類適應(yīng)證。男53例, 女5例, 年齡35～80歲,平均(62.6 ±12.3) 歲。心肌梗死部位: 前壁33例, 下壁8例, 下壁+后壁4例, 右室+下壁7例, 右室+后壁3例, 右室+下壁+后壁3例；2例術(shù)前因心源性猝死,成功行電除顫等心肺復(fù)蘇治療, 4例術(shù)前3 h內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療, 7例術(shù)前合并III度AVB, 12例術(shù)前低血壓, 28例術(shù)前心功能 Killip 2級(jí)；合并高血壓36例, 糖尿病16例, 慢性腎功能不全5例。單支病變17例, 雙支病變15例, 三支病變26例。

1.2 抗血小板及抗凝治療 術(shù)前均嚼服300 mg 阿司匹林, 300 mg～600 mg 氯毗格雷口服, 冠狀動(dòng)脈造影時(shí)給予5000 U肝素鈉, 如確定需要行PCI術(shù)者追加至100 U/kg 肝素鈉, 術(shù)中補(bǔ)充1000 U/h 肝素鈉, 術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝治療7～10 d,根據(jù)情況, 術(shù)前始給予替羅非班靜脈泵入26例, 術(shù)中始給予替羅非班靜脈泵入19例, 術(shù)后減劑量(推薦用量的1/3～2/3)維持替羅非班靜脈泵入12～36 h 52例, 術(shù)后阿司匹林300 mg 口服1個(gè)月, 以后改為100 mg 終身服用,若有胃病, 則用西洛他唑部分或全部替代阿司匹林, 氯毗格雷75 mg 至少口服1年。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 對于同意行急診PCI患者, 向患者及家屬充分溝通, 交代疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)、住院期間病死率情況; 同時(shí)告知介入手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)成功后的獲益情況,簽署介入手術(shù)知情同意書;所有患者術(shù)前行左右橈尺動(dòng)脈Allen’s試驗(yàn), 均為Allen’s試驗(yàn)陽性, 為橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證。常規(guī)行雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及左右橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)備皮及行碘過敏試驗(yàn)。

1.4 橈動(dòng)脈穿刺、冠脈造影和介入方法 患者右臂或左臂外展平置于臂托上, 以沙袋墊高手腕部成過伸狀, 取腕橫紋近端1.5～3 cm橈動(dòng)脈平直處為穿刺點(diǎn), 2%利多卡因1 ml左右局麻, 采用日本Terumo 公司的橈動(dòng)脈專用穿刺包, 穿刺橈動(dòng)脈間內(nèi)針芯有回血后繼續(xù)前送穿透橈動(dòng)脈前后壁以保證外套膠質(zhì)針管一定穿過動(dòng)脈管, 退出內(nèi)針芯后小心后退外套針管, 獲得搏動(dòng)性血流后, 導(dǎo)入小部分超滑導(dǎo)絲后再推送軟膠質(zhì)的針套進(jìn)一步深入血管腔內(nèi),再退出導(dǎo)絲若噴血好,再引送超滑導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈, 退出針管套, 于穿刺點(diǎn)至真皮層做1～2 mm皮膚切口, 沿導(dǎo)引導(dǎo)絲置入6 F橈動(dòng)脈鞘, 肝素5000 IU從側(cè)鞘內(nèi)注入, 必要時(shí)加用硝酸甘油100～200 μg以防止痙攣。冠脈造影時(shí)在X光透視下首選“J ”形造影導(dǎo)絲(0.035 ft ×150 cm )導(dǎo)引5F TIG造影導(dǎo)管(日本Terumo 公司產(chǎn)品),部分病例因血管痙攣、扭曲畸形等原因需換超滑導(dǎo)絲, 至鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部如不能順利通過達(dá)升主動(dòng)脈, 囑患者深吸氣或轉(zhuǎn)動(dòng)造影管頭端指引導(dǎo)絲方向有助于導(dǎo)絲導(dǎo)管順利到達(dá)主動(dòng)脈根部, TIG導(dǎo)管到位后分別行左右冠脈造影。如TIG導(dǎo)管不能到位, 根據(jù)情況選用其他類型導(dǎo)管, 完成造影。迅速判斷罪犯血管, 選擇合適指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械完成PCI, 以開通罪犯血管, 使其血流達(dá)TIMI 2級(jí)以上為首要目的,能植入支架者盡量置入并完全覆蓋病變且殘余狹窄＜10%, 無明顯冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或夾層。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)畢即刻拔除鞘管,若不放心, 可留鞘數(shù)小時(shí)后再拔出, 其后6～8片普通無菌紗布折疊并自制加壓繃帶包扎傷口,術(shù)肢傷口略抬起平心臟, 無強(qiáng)制體位限制, 8～12 h后撤出加壓繃帶, 必要時(shí)再微壓延長包扎6～12 h。

1.6 觀察與隨訪 觀察經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的成功率和并發(fā)癥,包括穿刺成功率(%)、造影成功率(%)、PCI成功率(%)、皮下瘀斑面積大于2 cm×2 cm的發(fā)生率(%)、皮下血腫大于2 cm×2 cm的發(fā)生率(%)、全身大出血的發(fā)生率(%)、橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率(%)、 橈動(dòng)脈穿刺至罪犯血管開通時(shí)間等?；颊叱鲈汉箝T診隨訪情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用x-±s 表示, 計(jì)數(shù)資料以%表示。

2 結(jié)果

冠脈造影完成及病變情況：58例患者中25例首選經(jīng)右橈動(dòng)脈徑路, 33例首選經(jīng)左橈動(dòng)脈徑路, 橈動(dòng)脈穿刺成功率100%, 經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑中1例橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈多處嚴(yán)重血管扭曲失敗改左橈動(dòng)脈途徑成功, 經(jīng)左橈動(dòng)脈徑路中1例因副橈動(dòng)脈失敗改右橈動(dòng)脈途徑成功；經(jīng)左右橈動(dòng)脈冠脈造影成功率100%；冠脈血管病變情況：單支病變17例, 雙支病變15例, 三支病變26例。冠脈罪犯血管情況：前降支病變37例, 回旋支病變5例, 右冠狀動(dòng)脈16例, 血流TIMI 0級(jí)42例,血流TIMI 1～2級(jí)12例, 血流TIMI 3級(jí)4例。

PCI完成情況：58例患者冠脈造影完成后僅1例經(jīng)右橈動(dòng)脈徑路因副橈動(dòng)脈細(xì)小及痙攣導(dǎo)致6F指引導(dǎo)管不能通過而改左橈動(dòng)脈徑路成功, 經(jīng)左右橈動(dòng)脈徑路PCI成功率100%；從開始橈動(dòng)脈穿刺到球囊擴(kuò)張開通罪犯血管平均時(shí)間(15±6.18)min, 其中50例成功施行PTCA+支架植入術(shù), 支架內(nèi)殘余狹窄＜10%, 術(shù)后血流TIMI 3級(jí)46例, 血流TIMI 2級(jí)4例；8例僅行PTCA治療, 2例血栓負(fù)荷重、5例病變形態(tài)不適宜貿(mào)然支架植入, 1例支架不能過病變而未植入, 8例患者均在術(shù)中觀察至少20 min確定發(fā)生急性閉塞可能小后才決定終止手術(shù), 術(shù)后即刻血流達(dá)TIMI 3級(jí)7例, 血流TIMI 2級(jí)1例, 急診術(shù)后一周3例再行PCI并成功植入支架, 2例2月后成功施行CABG治療。其他輔助治療：圍術(shù)期應(yīng)用欣維寧52例, 術(shù)中冠脈內(nèi)注入欣維寧45例, 冠脈內(nèi)注入尿激酶10～60萬U溶栓9例, 冠脈內(nèi)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)2例, 植入臨時(shí)起搏器保駕11例。

并發(fā)癥：無嚴(yán)重心臟及全身出血等并發(fā)癥, 術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處皮下2 cm×2 cm以上瘀斑11例(19%), 前臂發(fā)生2 cm×2 cm以上血腫 4例(5.2%), 皮下瘀斑或血腫均較輕微,基本均與過早或不恰當(dāng)術(shù)區(qū)松壓有關(guān), 經(jīng)適當(dāng)延長加壓包扎、稍制動(dòng)或24 h后云南白藥局部噴霧治療后消散吸收, 對整體治療幾無影響；橈動(dòng)脈閉塞0例(0%)。

術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸及隨訪：58例患者均好轉(zhuǎn)出院, 院外長期本?？崎T診隨訪, 隨訪時(shí)間1～36個(gè)月, 平均(20±13.6)月, 1例1年后死于嚴(yán)重肺內(nèi)感染, 1例10個(gè)月后因嚴(yán)重心衰治療無效而死, 1例術(shù)后28個(gè)月時(shí)支架內(nèi)血栓致急性心肌梗死而再行急診PCI治療, 其余病例未再發(fā)嚴(yán)重心絞痛及心肌梗死。

3 討論

“時(shí)間就是心肌, 時(shí)間就是生命”, 對于急性心肌梗死, 開通梗死相關(guān)血管越快, 存活的心肌就越多, AMI患者的預(yù)后也就越好, 這早已是醫(yī)學(xué)界共識(shí)。由于橈動(dòng)脈入路PCI對術(shù)者的操作熟練程度要求較高, 所以以前認(rèn)為對于AMI采用股動(dòng)脈入路更為簡單可行；但近十余年經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI技術(shù)不斷發(fā)展和成熟, 很多研究［2,3］證明經(jīng)橈動(dòng)脈入路行急診PCI,較經(jīng)股動(dòng)脈入路, 大大減少了穿刺部位并發(fā)癥和住院時(shí)間, 也極大的增加患者的舒適度, 而且PCI術(shù)中時(shí)間、曝光時(shí)間、造影劑用量、導(dǎo)管器械應(yīng)用及遠(yuǎn)期主要不良心血管事件發(fā)生率也比股動(dòng)脈入路無增加, 目前在國內(nèi), 許多醫(yī)院已將橈動(dòng)脈入路作為了急性心肌梗死急診PCI的選擇入路之一［4,5］。

本院從2008年初始對急性ST段抬高型心肌梗死患者首選橈動(dòng)脈入路行急診PCI治療, 累積至今共58例, 橈動(dòng)脈穿刺成功率為100%；冠脈造影成功率為100%；單純PTCA 8例(13.8%), PTCA+支架植入50例(86.2%)；梗死相關(guān)血管(罪犯血管)開通后血流TIMI 3級(jí)達(dá)53/58(91.4%), 血流TIMI 2級(jí)為 5/58(8.6%)；橈動(dòng)脈穿刺術(shù)區(qū)皮下瘀斑的發(fā)生率為11/58(19%)；前臂血腫的發(fā)生率為4/58(5.2%)；橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率為0%, 無圍術(shù)期死亡病例, 可謂成功率高、并發(fā)癥輕而少, 治療效果顯著, 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)作者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①成年人橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端(橈骨莖突附近)內(nèi)徑多大于2.0 mm［6］,橈動(dòng)脈穿刺是經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈檢查及治療的主要技術(shù)難點(diǎn)［7］,不但因?yàn)闃飫?dòng)脈較細(xì)小, 更因?yàn)闃飫?dòng)脈受刺激易痙攣,尤其在急診PCI患者中, 疼痛、焦慮、低血壓、相對血容量不足常導(dǎo)致橈動(dòng)脈較平時(shí)更細(xì)弱難入, 加之“挽救生命”之急迫沉重, 也非?？简?yàn)著術(shù)者的穿刺技術(shù)嫻熟度和壓力承受力, 穿刺橈動(dòng)脈成功與否常是手術(shù)成敗和手術(shù)時(shí)間的主要影響因素。急診經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI首先要求術(shù)者要有豐富的橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn), 以保證術(shù)者對絕大多數(shù)患者能做到“一針見血”, 盡量減少穿刺次數(shù), 進(jìn)退穿刺針均益緩進(jìn)緩?fù)? 以利回血, 建議使用導(dǎo)管針,穿刺成功后導(dǎo)入部分小導(dǎo)絲后推送軟膠質(zhì)的針套進(jìn)一步深入血管,再退出導(dǎo)絲若噴血好,則證明穿刺進(jìn)入動(dòng)脈無誤,再入導(dǎo)絲進(jìn)行進(jìn)一步操作,這樣可杜絕導(dǎo)絲走行在血管外而失敗。本組患者的術(shù)者在開展經(jīng)右和左橈動(dòng)脈急診術(shù)前均有不少于300臺(tái)以上經(jīng)右和左橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn), 從而保證了穿刺的高成功率和及時(shí)性。②減少血管并發(fā)癥：盡量使用具有一定親水外涂層的6 F橈動(dòng)脈鞘(如日本Terumo 公司生產(chǎn)的專用橈動(dòng)脈鞘), 術(shù)中充分肝素化(我們常規(guī)開始即從橈動(dòng)脈鞘入肝素5000 U), 術(shù)中首選0.035英寸的“J”導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)管輕柔前行, 不能通過的扭曲血管更換超滑導(dǎo)絲引導(dǎo), 導(dǎo)管退出亦用“J”導(dǎo)絲導(dǎo)引下輕柔后退,術(shù)區(qū)紗布加彈力繃帶加壓包扎, 保證充分止血情況下要緩慢分次減壓, 有些患者由于大量抗凝抗栓治療, 包扎12 h以后建議微壓下再包扎6～12 h, 以盡量較少穿刺術(shù)區(qū)出血并發(fā)癥。③冠脈造影要快, 重點(diǎn)明白梗死相關(guān)血管情況即可, 不要因追求“高質(zhì)量”影像而誤治療時(shí)間, 指引導(dǎo)管除按造影冠脈口形態(tài)常規(guī)選擇外,重要的是要選擇自己使用較為熟練的導(dǎo)管, 善于使用指引導(dǎo)絲的靈活性幫助導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口, 以盡量縮短置管時(shí)間, 為球囊開通閉塞血管多爭取時(shí)間。④盡快開通閉塞血管, 使血流達(dá)到并保持TIMI 3級(jí)為急診PCI的首要目的, 不論是單純PTCA, 或是最后植入支架治療, 均不要忘記急診PCI的首要目的, 千萬要忌為植入支架而做, 本案中8例僅行PTCA治療, 在充分抗凝抗栓甚至冠脈內(nèi)溶栓劑、注入欣維寧［8］抗栓等有助于防治冠脈內(nèi)血栓形成, 維持冠脈良好血流, 臨床效果及預(yù)后均較滿意。⑤根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)［9］,經(jīng)左橈動(dòng)脈入路可以安全并更快建立冠脈造影及治療通道,本案中33例首選左橈動(dòng)脈入路均很好完成了急診冠脈造影及PCI治療, 取得了良好的臨床效果。

總之, 急診經(jīng)左或右橈動(dòng)脈PCI治療AMI具有成功率高、患者損傷小、痛苦少、止血方便、血管性并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn), 臨床上可作為AMI急診PCI的首選徑路。

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Emergent percutaneous coronary intervention with ST-segment elevation acute myocardial infarction

by left or right transradial approach experience of 58 cases

XIA Fu-chun, YAN Chang-fu, HE Jian, et al.

Department of Cardiology, Pangang Zong Hospital of Panzhihua , Sichuan 617023, China

Objective To explore feasibility and safety of the emergent percutaneous coronary intervention with ST-segment elevation acute myocardial infarction by left or right transradial approach.Methods Performed emergent PCI by left or right transradial approach on 58 patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction onset time within 12 hours, to observe the success rate and complications.Results Radial artery puncture success rate was 100%; Coronary angiography success rate was 100%; 50 cases of stent (86.2%),8 cases of PTCA only(13.8%); Infarction related blood vessels after the opening, 53 cases of blood flow achieve TIMI 3 flow, 5 cases of blood flow achieve TIMI 2 flow; Radial artery puncture area, the incidence of subcutaneous ecchymosis was 19%, The forearm hematoma incidence was 5.2% , the incidence of radial artery occlusion was 0%.Conclusion Emergent percutaneous coronary intervention with ST-segment elevation acute myocardial infarction by left or right transradial approach seems to be both feasibility and safety with the more high success ratio ,the very low risk of local complication,the more comfortance and the more easy acceptance by patients, and so on ,it can be used as the emergent percutaneous coronary intervention in preferred approach.

Transradial approach; Emergent percutaneous coronary intervention; Acute myocardial infarction

617023 攀枝花, 攀鋼總醫(yī)院心內(nèi)科