鞠文華

老年左半結(jié)腸癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合效果觀察

鞠文華

目的探討老年左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的方法及臨床效果。方法回顧性分析2007年5月至2012年5月本院經(jīng)一期切除吻合手術(shù)治療的12例老年左半結(jié)腸癌急性梗阻患者的臨床資料。結(jié)果12例患者均結(jié)腸灌洗后一期手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間(153±16)min，結(jié)腸灌洗時(shí)間56±9 min；根治性切除7例，姑息手術(shù)5例，術(shù)后切口感染2例，未出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。結(jié)論老年左半結(jié)腸癌急性梗阻全結(jié)腸灌洗、一期切除避免了結(jié)腸造瘺及二次手術(shù)，腫瘤根治機(jī)會(huì)增加，住院時(shí)間縮短，患者生存質(zhì)量改善，臨床應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥選擇。

老年人；左半結(jié)腸癌；腸梗阻；一期手術(shù)

左半結(jié)腸腫瘤急性梗阻為老年腸梗阻最常見(jiàn)原因之一，一期切除吻合可避免分期手術(shù)及結(jié)腸造瘺，在患者情況許可時(shí)為臨床最佳選擇。2007年5月至2012年5月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)12例老年左半結(jié)腸癌急性梗阻患者采用術(shù)中結(jié)腸灌洗、一期切除吻合治療，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 12例患者中男9例，女3例，年齡61～72歲，平均65.5歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間17～41 h?；颊呒毙云鸩?，腹痛、腹脹逐漸加重，肛門(mén)排氣、排便停止，腹部平片報(bào)告低位腸梗阻，經(jīng)保守治療8～24 h癥狀無(wú)緩解或加重，改行急診手術(shù)治療。腫瘤位于降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸8例，降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處1例；病理學(xué)檢查低分化腺癌1例，粘液腺癌1例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例；根治性手術(shù)7例，姑息性手術(shù)5例。12例患者既往均無(wú)腹部手術(shù)史。

1.2治療方法 氣管插管全麻下剖腹手術(shù)，探查腹腔有無(wú)腫瘤播散及浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，充分游離左半結(jié)腸，在距腫瘤遠(yuǎn)端>10 cm處結(jié)扎遠(yuǎn)近端腸管并切斷之，將游離結(jié)腸近側(cè)端移出切口，粗螺紋管插入腸管并固定，另一端引入保護(hù)套內(nèi)，排空近側(cè)結(jié)腸、小腸內(nèi)容物。切除闌尾，經(jīng)根部插入內(nèi)徑1 cm、前端有氣囊及多個(gè)側(cè)孔的乳膠管至升結(jié)腸，鉗夾末端回腸，36～37℃等滲鹽水5000～7000 ml經(jīng)勻速注入灌洗，輕擠結(jié)腸使內(nèi)容物排出，注意避免污染腹腔，順行反復(fù)灌注至流出液清亮，生理鹽水250 ml、慶大霉素24萬(wàn)U及甲硝唑液250 ml灌注結(jié)腸保留10 min。切除腫瘤，吻合器吻合腸管，檢查吻合口大小、暢通、張力及血運(yùn)情況，纖維蛋白膠噴涂吻合口周?chē)?，調(diào)整乳膠管經(jīng)回盲瓣入回腸末端10～15 cm，氣囊注生理鹽水，荷包縫合固定后經(jīng)腹壁引出；吻合口附近及盆腔分別置引流管，酪合碘250 ml加生理鹽水1000 ml、甲硝唑液500 ml腹腔沖洗。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；擴(kuò)肛2次/d至排氣排便；生理鹽水200 ml～300 ml造瘺管沖洗，稀釋小腸內(nèi)殘留物，1次/d，持續(xù)負(fù)壓吸引7 d，第8 d起停負(fù)壓吸引并放掉氣囊，第14 d拔除造瘺管。

2 結(jié)果

12例患者均結(jié)腸灌洗后一期手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間(153±16) min，結(jié)腸灌洗時(shí)間(56±9) min；根治性切除7例，姑息手術(shù)5例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后切口感染2例，經(jīng)換藥、理療愈合，并發(fā)肺部感染、右心功能不全3例，未出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸癌為我國(guó)腫瘤發(fā)病率第二位，左半結(jié)直腸癌急性梗阻占結(jié)腸癌梗阻的70%[1]，與左半結(jié)腸腸腔細(xì)、腸壁薄、內(nèi)容物稠厚、腫瘤浸潤(rùn)等因素有關(guān)，發(fā)病時(shí)回盲瓣關(guān)閉導(dǎo)致閉袢式梗阻，近側(cè)結(jié)腸高度擴(kuò)張，腸壁缺血、壞死，菌群移位，易引發(fā)感染性休克，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。因左半結(jié)腸癌急性梗阻多發(fā)于老年人，患者多并存內(nèi)科慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，既往多采用分期手術(shù)治療，近年越來(lái)越多的學(xué)者采用一期切除吻合術(shù)式[2]。

未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的左半結(jié)腸癌急性梗阻一期手術(shù)吻合口漏發(fā)生率約5%～22%。術(shù)中全結(jié)腸灌洗可清除腸腔細(xì)菌及內(nèi)毒素，改善腸管血運(yùn)，術(shù)中腸腔減壓、全結(jié)腸灌洗可清除腸腔細(xì)菌及內(nèi)毒素，改善腸管血運(yùn)，甲硝唑、慶大霉素灌洗可減少腸道需氧菌和厭氧菌數(shù)量，達(dá)到一期清潔目的。在完善圍手術(shù)期處理同時(shí)，選擇性左半結(jié)腸癌急性梗阻急診一期切除吻合安全可行，同時(shí)一期手術(shù)和二期手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率及圍術(shù)期的病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。術(shù)中注意結(jié)腸灌洗徹底，避免粗暴手法擠壓損傷腸管黏膜，重視無(wú)菌、無(wú)瘤觀念，減少或避免腹腔污染。

左半結(jié)腸癌急性梗阻術(shù)式選擇視梗阻近端腸管及患者全身情況而定，臨床應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。對(duì)梗阻時(shí)間<72 h，全身情況較好，無(wú)明顯低蛋白血癥、貧血、糖尿病，梗阻近端腸管水腫較輕者，積極Ⅰ期切除吻合手術(shù)；對(duì)高齡、合并癥較多，一般情況差，無(wú)法接受二次手術(shù)者，急診行I 期吻合可采用次全結(jié)腸切除術(shù)式[4]；對(duì)高齡、一般情況差、合并重要臟器疾患、梗阻時(shí)間長(zhǎng)、腸管高度水腫者，須選擇結(jié)腸造瘺術(shù)或腫瘤一期切除、近端結(jié)腸造瘺手術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)結(jié)腸邊緣血管的完整性，確保吻合口血運(yùn)良好，遵循“上要空、口要正、下要通，引流管放過(guò)危險(xiǎn)期”的原則，確保吻合口無(wú)張力，腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)，吻合端口徑相差較大者可行端側(cè)吻合。一般情況差、污染較重的患者，切口一期縫合可能造成感染或液化，可延期縫合。

術(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡，給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)治療合并癥。乳膠管造瘺管氣囊能有效阻擋小腸內(nèi)容物，充分引流減壓，結(jié)腸吻合口上方置肛管減壓，術(shù)后每日擴(kuò)肛2次至排氣，可明顯降低吻合口漏發(fā)生率；發(fā)生吻合口漏時(shí)可經(jīng)腹腔雙腔引流管負(fù)壓沖洗引流，多數(shù)經(jīng)保守治愈。本組患者一期根治性切除7例，姑息手術(shù)5例，術(shù)后切口感染2例，未出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥，臨床效果滿(mǎn)意。全結(jié)腸灌洗、一期切除術(shù)避免了結(jié)腸造瘺及多次手術(shù)的痛苦，增加腫瘤根治機(jī)會(huì)，住院時(shí)間縮短，患者生存質(zhì)量改善，適于臨床選擇應(yīng)用。

[1] 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(9): 703-706.

[2] Hennekine-Mucci S，Tuech JJ，Brehant O，et al.Management of ob-structed left talon carcinoma.Hepatagastraeriterology,2007,54(76) :1098-1101.

[3] 歐陽(yáng)正晟,何云,潘艾春.急性左半結(jié)腸癌梗阻48例診治體會(huì) .中國(guó)普通外科雜志,2004,13(4):310-311.

[4] Violi V, Costi R, Marchesi F, et al. Anti-peristaltic ileocolon proctop-lasty: a salvage procedure in extensive resective colorectal surgery . Int J Colorectal Dis, 2007, 22(10):1277.

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