武永春 祝小英

延遲經(jīng)皮擴張氣管切開術預防吸入性損傷后呼吸道梗阻

武永春 祝小英

目的探討延遲經(jīng)皮擴張氣管切開術預防吸入性損傷后呼吸道梗阻的臨床療效及安全性。方法選擇筆者單位2010年1月至2012年12月吸入性損傷后呼吸道梗阻患者24例，于傷后24h后急診行經(jīng)皮擴張氣管切開術，總結(jié)其臨床特點。結(jié)果24例患者均成功置管，無轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術者。結(jié)論延遲經(jīng)皮擴張氣管切開術臨床可行，值得推廣。

燒傷；氣管切開；吸入性損傷

吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道燒傷[1]，由于燒傷后毛細血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，故上氣道梗阻是吸入性損傷早期嚴重并發(fā)癥[2]。為挽救患者生命，對于中重度吸入性損傷，多主張早期(6h內(nèi))預防性氣管切開。但由于各種因素，部分患者未能早期切開，見單位在2010年1月～2012年12月行延遲(傷后24h后)經(jīng)皮擴張氣管切開術24例，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組患者中男17例，女7例；年齡17～87歲；致傷原因：燃氣泄露燒傷6例，電弧燒傷5例，家庭失火燒傷3例，癲癇發(fā)作接觸煤爐2例，腦梗塞后生火時引燃柴草3例，生產(chǎn)中有毒氣體泄露2例，化學燒傷3例，燒傷面積5%～96%不等；未能早期行氣管切開術原因：患方拒絕15例；基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，對吸入性損傷認識不足，未能早期主動切開9例。

1.2操作方法 患者仰臥，墊枕抬肩，充分暴露頸前皮膚(創(chuàng)面)，于氣管2～3軟骨環(huán)間局麻后切約1.5 cm橫行切口，鈍性分離至皮下組織，穿刺套管針抽取2 ml液體后沿切口中心垂直刺入氣管，抽出氣泡后后退穿刺針，留套管外鞘于氣管內(nèi)，放導引鋼絲進入氣管內(nèi)約15～20 cm，拔出套管外鞘，擴張鉗沿導絲擴張皮下至氣管前壁，置入塑料氣管套管，氣囊充氣后固定。

2 結(jié)果

24例患者均成功置入氣管導管，操作時間為10～45 min；其中單人操作11例，雙人操作6例，三人操作7例。

氣管套管留置時間：72 h～15 d，機械輔助呼吸13例，時間28 h～6 d；留置套管時間實施全身麻醉手術9例13次，更換氣管套管3次。

切口愈合時間：因部分病例經(jīng)過燒傷創(chuàng)面，故以拔管后咳嗽時局部無氣體溢出、發(fā)音清晰、流利為標準計，其中48 h 5例，72 h 13例，一周11例；因患者死亡切口未愈3例，治療中斷2例。

3 討論

3.1氣管切開時機 經(jīng)皮擴張氣管切開術臨床應用日益廣泛，已部分代替了傳統(tǒng)氣管切開術[3]。嚴重的吸入性損傷多強調(diào)早期切開，但由于各種原因影響，部分病例未能早期切開，故延遲的氣管切開術在燒傷臨床中并不鮮見。同期本院早期氣管切開術64例，延遲氣管切開24例。表明總結(jié)延遲經(jīng)皮氣管切開術經(jīng)驗教訓尚有一定的臨床意義。

3.2優(yōu)點 燒傷后毛細血管通透性增高，大量血漿樣液體外滲，頸部特殊筒狀解剖結(jié)構(gòu)及頸深筋膜形成多個腔隙，促使面頸部水腫向內(nèi)發(fā)展[4]。此時，傳統(tǒng)的氣管切開術需充分暴露視野，但組織水腫，組織間隙內(nèi)水分增多，持續(xù)滲出積聚于切口視野，影響觀察，常需一人經(jīng)常吸引，故氣管切開術多需3人操作。經(jīng)皮氣管切開術則完全避免了傳統(tǒng)氣管切開術的不足，無需顯露視野，僅憑手感及體表定位確定進針方向，進入氣管內(nèi)時，注射器內(nèi)可有黑色氣柱出現(xiàn)，似火山噴發(fā)，生理鹽水迅速變?yōu)闇啙?，定位準確，操作簡單，技術熟練后單人即可進行。本組病例大多一次穿刺成功，其中穿出血性液體3例，改變穿刺方向后均成功置管，不影響操作成功率。

經(jīng)皮氣管切開術切口小，可設計沿皮紋方向的橫行切口，亦可經(jīng)創(chuàng)面進行，拔管后2～3 d氣管切開處不再漏氣，創(chuàng)面愈合時間與周圍基本同步，瘢痕相對不明顯?？勺鳛槲胄該p傷氣管切開的常規(guī)手術應用。

[1] 楊宗城．提高燒傷后呼吸功能衰竭的診斷水平．中華燒傷雜志，2002，18(3)：133.

[2] 楊宗城．吸入性損傷的研究進展．中華燒傷雜志，2008，24(5)：373.

[3] 王小文，趙松，陳秀凱，等.重新評價經(jīng)皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用．中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(2)：107-108.

[4] 程勇，黃曉云，張明華，等.176例氣管吸入性損失就氣管切開治療的分析．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(1)：52-54.

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