鄒俊霞 馮青杰

氣管切開術(shù)后脫管原因分析及處理

鄒俊霞 馮青杰

目的總結(jié)氣管切開術(shù)后脫管原因及有效的處理方法，減少脫管的發(fā)生。方法對本院5例氣管切開術(shù)后脫管的臨床資料進(jìn)行回顧分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)果5例患者搶救成功脫離危險(xiǎn)。結(jié)論氣管切開術(shù)后脫管與術(shù)后護(hù)理，套管選擇不當(dāng)，系帶固定不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥控制，術(shù)前和患者及家屬溝通不足有關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理是搶救成功的關(guān)鍵。

氣管切開術(shù);并發(fā)癥;脫管

氣管切開術(shù)一種搶救危重患者的急救手術(shù)，主要應(yīng)用搶救喉梗阻患者[1]。氣管切開術(shù)本身可發(fā)生很多并發(fā)癥，其中脫管為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不正確處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。見單位從2004年6月至2012年6月共確診發(fā)生5例脫管，本文分析脫管原因，總結(jié)預(yù)防措施、正確處理方法。報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組188例氣管切開術(shù)后患者，其中男102例，女86例，年齡39～73歲，氣管切開術(shù)后發(fā)生脫管5例患者，男3人，女2人。喉癌術(shù)后2例、喉梗阻術(shù)后1例、鼾癥患者術(shù)后1例、喉乳頭狀瘤術(shù)后1例。

2 結(jié)果

本組5例確診脫管患者中，因護(hù)理不當(dāng)1例，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽氣腫加重導(dǎo)致脫管1例，套管選擇不當(dāng)1例，系帶不當(dāng)1例，自行拔管1例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)立即處理，全部搶救成功。

3 脫管原因分析及預(yù)防措施

3.1護(hù)理不當(dāng) 氣管切開術(shù)后，患者經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸[2]， 使呼吸道的分泌物容易濃縮干燥、形成結(jié)痂，易堵塞呼吸道危及生命。本組第1例患者，喉癌術(shù)后選用的是帶氣囊一次性硅膠氣管插管，無內(nèi)管。術(shù)后第3天，由于護(hù)理不當(dāng)呼吸道不暢，醫(yī)生被迫違規(guī)給予提前更換氣管套管，結(jié)果瘺道未形成，導(dǎo)致脫管。所以氣管切開術(shù)后護(hù)理，如吸痰、扣背等保持呼吸道通暢至關(guān)重要，需要有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士才能勝任氣管切開護(hù)理。

3.2未控制癥咳嗽及皮下氣腫 本組第2例為喉梗阻患者，緊急氣管切開后出現(xiàn)皮下氣腫，患者不耐管，陣發(fā)性刺激性咳嗽。沒有引起醫(yī)生重視，未及時(shí)給予正確的處理，皮下氣腫逐漸加重導(dǎo)致術(shù)后第4天脫管。曾有報(bào)道提出創(chuàng)口腫脹，劇烈咳嗽可導(dǎo)致脫管。所以氣管切開術(shù)后如果出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)有效控制咳嗽，可以使用鎮(zhèn)咳劑及向套管內(nèi)滴入利多卡因，控制皮下氣腫加重。

3.3氣管套管型號(hào)選擇不當(dāng) 本組有3例是鼾癥患者，預(yù)防性氣管切開，由于患者肥胖89kg，頸部較粗套管型號(hào)短。術(shù)后第2天翻身，頭部活動(dòng)時(shí)套管脫出。因此對于頸部短粗者可選擇加長氣管套管[3]。

固定系帶不當(dāng)：本組第4例是喉乳頭狀瘤術(shù)后5天，局部消腫沒有及時(shí)調(diào)整系帶，頸部活動(dòng)幅度大，導(dǎo)致脫管。所以固定帶應(yīng)選擇無彈性的寸帶[4]，操作時(shí)打死結(jié)，固定帶的松緊度系帶和皮膚之間能放進(jìn)一指為宜。

3.4術(shù)前和患者溝通不足 本組第5例是喉癌術(shù)后7 d，術(shù)前家屬要求隱瞞病情，患者對氣管切開術(shù)后的預(yù)計(jì)不足。術(shù)后預(yù)放棄治療，自行拔管。氣管切開術(shù)后，患者暫時(shí)失去正常語言交流，對于需要?dú)夤芮虚_的患者，術(shù)前如果沒有和患者及家屬充分交代病情，患者無充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)后不配合治療，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。

4 討論

4.1脫管的判斷 行氣管切開術(shù)者，術(shù)后如果突然發(fā)生呼吸困難，或術(shù)后不堵管突然能發(fā)聲，要考慮有脫管的可能性。應(yīng)立即檢查氣管套管內(nèi)是否有氣流呼出，可用手感(耳聽，棉絮),或者有心電監(jiān)護(hù)的患者，突然發(fā)現(xiàn)血氧下降，呼吸困難，應(yīng)立即檢查系帶是否松脫。如果確認(rèn)無氣流呼出，應(yīng)立刻拔出內(nèi)套管，呼吸困難如果改善，則可能為內(nèi)套管阻塞。如通氣無改善，則確認(rèn)脫管。

4.2脫管處理 一旦確認(rèn)脫管，要及時(shí)處理。脫管后氣氛十分緊張，特別是患者乏氧躁動(dòng)。醫(yī)師首先要鎮(zhèn)靜，做到技術(shù)熟練，搶救步驟有條不紊。如果患者意識(shí)清醒，一邊操作，一邊要和患者交流，安定患者情緒，盡量爭取患者配合。床頭一定要備有搶救設(shè)備，特別是氣管切開包。立即剪斷套管系帶，拔除套管。取同型套管管芯插入外套管內(nèi)，用氣管切開拉鉤，將切口拉開，尋找瘺道，即使有一點(diǎn)點(diǎn)氣泡冒出的地方，就可以將氣管套管重新插入。臨床經(jīng)驗(yàn)表明單純用止血鉗子直接插入瘺道，很難一次性成功氣管切口。一邊用食指觸摸氣管壁，憑觸感再配合止血鉗子撐開氣管切開口，才能成功。有專家提出脫管后可先不剪斷套管系帶拔除套管[3]，而是先取出內(nèi)套管插入同型管芯后保持正中位，從氣管壁切口借氣管軟骨的彈性原位壓入?？擅黠@縮短重置時(shí)間，值得同行借鑒。

5 結(jié)論

預(yù)防氣管切開脫管的關(guān)鍵是術(shù)者要術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)加護(hù)理，有效控制咳嗽及皮下氣腫，選擇合適的氣管套管，及時(shí)調(diào)整系帶松緊度。脫管后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理非常重要。作者在手術(shù)中將氣管壁做成舌型瓣懸吊固定切口皮下，為有效爭取脫管后重新置管的時(shí)間。

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005：282.

[2] 陳偉，李玲，張松，等.氣管切開術(shù)后脫管原因分析及處理.臨床耳鼻喉科雜志,2006,15：689-691.

[3] 張梅桂.氣管切開術(shù)后意外情況分析及護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010,26(1)：147.

[4] 胡娜,李曉玲,戚春霞.氣管切開套管脫管原因分析及護(hù)理對策.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué), 2010,19(3)46-48.

130051 長春嘉和外科醫(yī)院耳鼻喉科(鄒俊霞);吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科(馮青杰)