崔紅霞朱培霞張 超

1.信陽市中醫(yī)院，河南信陽464000;2.河南省人民醫(yī)院，河南鄭州450000

上消化道穿孔是活動期胃、十二指腸潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜后，消化液進入腹腔，刺激腹膜，引起化學性、細菌性炎癥。是胃、十二指腸潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，也是臨床最常見的急腹癥之一，必須及時處理。穿孔發(fā)生后，食物、胃酸、十二指腸液、膽汁等具有化學刺激的胃腸內容物流入腹腔，引起急性腹膜炎，產生劇烈疼痛及大量液體滲出，甚至可導致休克。而腹腔鏡用于潰瘍穿孔修補術，不但縫合穿孔，使胃、十二指腸液不再外溢，同時能吸凈腹腔積液與實物殘渣，減少腹腔感染的幾率，手術死亡率低，具有操作及時方便、創(chuàng)傷小、恢復快、視野開闊、沖洗徹底等優(yōu)點。為探討腹腔鏡治療上消化道穿孔的臨床效果，該院自2008年1月—2010年12月采用腹腔鏡治療上消化道穿孔患者36例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例36例，其中男25例，女11例，年齡16～62歲，平均46歲，有潰瘍病史并有不規(guī)則藥物治療29例，有膈下游離氣體25例，患者均有腹膜刺激征，其中感染血象并發(fā)熱18例，發(fā)病時間至手術時間2～14 h,平均6 h，穿孔直徑4～10 mm，術中快速病理檢查胃癌1例。

1.2 手術方法

手術均在全麻下進行，患者取頭高足低，向左側傾斜15～30°仰臥位，于臍孔置veress針，建立人工氣腹，腹壓14 mmHg,臍孔進境探查確認為上消化道穿孔后分別于劍突下偏左，肋緣下鎖骨中線及腋前線置入10 mm，5 mm,5 mm,chocker,吸盡腹腔滲出，顯露病灶部位，對胃潰瘍疑有惡變的術中活檢。以中號圓針，2-0絲線（長約10 cm），沿胃十二指腸縱軸方向穿透穿孔全層，間斷縫合2～3針，病灶部位胃.十二指腸壁質地松脆易撕裂，進出針部位距穿孔邊緣5 mm，并在穿孔內填入周圍游離的的大網膜后再打結，確定修補牢固后，生理鹽水沖洗腹腔，術區(qū)留置引流管自鎖骨下孔引出，術后應用胃腸減壓，抗生素，靜脈營養(yǎng)，抑制胃酸治療，出院繼續(xù)規(guī)范藥物治療潰瘍。

2 結果

3例胃小彎側穿孔，其中1例活檢提示胃癌，33例十二指腸球部穿孔，35例全部修補成功，手術順利，手術時間40～60 min,1例胃癌中轉開腹行胃癌根治術。術后48～72 h拔除引流管，持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復，術后次日下床，術后5～7 d出院，術后隨訪1～2年無復發(fā)病例。

3 討論

隨著強效制酸劑及抗幽門螺桿菌廣泛用于消化性潰瘍的內科治療，使消化道潰瘍的內科治療面貌大為改觀，擇期消化道潰瘍手術病例已明顯減少，很多良性潰瘍穿孔患者僅行穿孔修補術后綜合質子泵抑制劑和抗幽門螺桿菌制療成為治療的趨勢[1]。

腹腔鏡用于潰瘍穿孔可以明確診斷，防止誤診誤治，明確穿孔部位及腹腔污染程度，對可疑病例可取活檢，并能成功實施修補手術，與傳統(tǒng)直視下手術相比，術前準備，手術適應癥，術后治療床治療上消化道穿孔都相同，腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小，腹腔內環(huán)境干擾小，胃腸功能恢復快，切口感染率低，住院時間短等優(yōu)勢越來越多的應用于臨床。該組病例除有1例惡性潰瘍中轉開腹，其余病例均完成腹腔鏡修補術，術后無并發(fā)癥。

腹腔鏡下處理潰瘍有多種方法[2-3]：①用特制生物蛋白封閉法和用ZT膠封閉穿孔法：此法操作簡單易掌握，但該生物制品價格昂貴，適應癥只限于較小的穿孔，并且修補效果不確切。②縫合修補穿孔法：該方法有使用使用新型縫合器和普通針線縫合兩種?？p合器價格昂貴不宜廣泛應用，普通針線縫合雖然操作難度高，但成本低，縫合修補確切等優(yōu)點，該組除1例胃癌，其余均用圓針絲線縫閉穿孔，術后效果滿意。

腹腔鏡手術和傳統(tǒng)手術治療潰瘍穿孔的適應癥，術前準備都相同，但在不典型的潰瘍穿孔病例治療中，腹腔鏡更有明確診斷后有針對性治療的優(yōu)勢。

經腹腔鏡潰瘍穿孔修補術是安全可靠的手術方法。腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小，腹腔內環(huán)境干擾小，胃腸功能恢復快，切口感染率低，患者易接受，是目前治療潰瘍穿孔的最佳方法。

[1] 崔慶貴，郝曉尊，王會生，等.腹腔鏡下縫合修補治療胃、十二指腸潰瘍穿孔12例報道[J].腹腔鏡外科雜志，2010，12(6)453.457.

[2] 李繼輝,沈炎明，鄭成竹，等.經腹腔鏡縫合修補術治療潰瘍急性穿孔14 例報告[J].中國實用外科雜志，2009，16（6）：481.

[3] Tate JT,Dowson JW,Lauwy,et al.Sutureless Laparoscopic treatment of poferted duodenal ulcer[J].Br J Surg,2011,80(3):235.