徐緒昌 李力 王載忠

高血壓性腦出血是危害人類(lèi)健康的重要疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率［1］。其中高血壓基底節(jié)區(qū)出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，占所有腦卒中患者的10%-20%，早期病死率可高達(dá)49.4%［2］。因此盡早的進(jìn)行手術(shù)治療清除血腫，減少對(duì)腦組織的傷害是治療以及預(yù)后的關(guān)鍵。顯微開(kāi)顱血腫清除術(shù)效果好，安全性高，止血明顯［3］。我院于2010年2月至2012年10月，共收治高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(HBGB)患者43例，采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院收治的43例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床資料進(jìn)行分析。其中男27例，女16例，年齡34～72歲，平均(57.7±6.8)歲;所有患者均有高血壓病史(4～18年)。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且術(shù)前頭顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)血腫，血腫量按多田公式計(jì)算，約為30～55 ml;入院時(shí)患者均有不同程度意識(shí)障礙，格拉斯哥評(píng)分(GCS)評(píng)分:6～8分20例，9～12分23例;所有患者均在患病6 h內(nèi)入院手術(shù)治療。排除:合并腦干出血、腦外傷或腦腫瘤、腦血管畸形患者;合并其他臟器功能不全患者及呼吸衰竭等不適合腦部外科手術(shù)患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行適當(dāng)脫水、降血壓等對(duì)癥支持治療，全部采用插管全麻，16排螺旋CT定位。健側(cè)臥位，使血腫的長(zhǎng)徑與視線盡量平行，以減少手術(shù)中對(duì)腦組織的擠壓牽拉，更好的顯露血腫。按側(cè)裂頭皮投影取直切口約6 cm，或取額顳部開(kāi)顱翼點(diǎn)入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，星形切開(kāi)硬膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術(shù)顯微鏡，在外側(cè)裂中上部靠近額葉側(cè)皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜［4］。若腦壓過(guò)高，可用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓后再進(jìn)行后續(xù)操作。整個(gè)過(guò)程中要注意避免損傷大腦中動(dòng)脈及其分支，島葉上的細(xì)小側(cè)支如影響手術(shù)操作可以離斷。將島葉切開(kāi)1.0 cm左右，應(yīng)用蛇形牽開(kāi)器、窄腦壓板牽開(kāi)，深約1 cm達(dá)血腫腔，操作盡量在血腫腔內(nèi)進(jìn)行。先清除較易吸出的血快，對(duì)畸形小血管團(tuán)應(yīng)予以電凝切除防止術(shù)后再出血，血腫壁上小的滲血可用明膠海綿或止血紗布?jí)浩群蠖嗫芍寡Ｊ中g(shù)后可見(jiàn)腦壓下降明顯，以血腫基本清除、腦壓下降滿(mǎn)意、無(wú)活動(dòng)性出血為手術(shù)成功標(biāo)志。硬膜不縫合，僅由膠原蛋白片覆蓋。腦室有積血者，行對(duì)側(cè)腦室穿刺外引流。術(shù)后常規(guī)脫水、止血、抗感染治療，注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后觀察患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，CT檢查血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪患者6～12個(gè)月，按日常生活能力評(píng)分(ADL)［5］:Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)為需人幫助、扶拐可行;Ⅳ級(jí)為臥床但保持意識(shí)清醒;Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ-Ⅲ級(jí)視為效果良好，Ⅳ-Ⅴ級(jí)及死亡患者視為效果不良。

2 結(jié)果

2.1 患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 43例患者中，術(shù)后48 h內(nèi)恢復(fù)神志清醒21例，術(shù)后1周內(nèi)意識(shí)明顯改善者19例，2例意識(shí)昏迷無(wú)改善，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦出血死亡。其中術(shù)前意識(shí)模糊患者17例，術(shù)后意識(shí)均改善良好。

2.2 CT檢查血腫清除率 術(shù)后第3天行頭顱CT復(fù)查，與術(shù)前相比較，血腫清除超過(guò)90%患者36例(83.72%)，超過(guò)70%～90%患者4例;2例有出血現(xiàn)象，需再手術(shù);1例患者術(shù)后死亡。

2.3 預(yù)后隨訪 術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行隨訪一次，死亡3例，手術(shù)總死亡率9.30%。3例患者死于急性腦出血、肺部嚴(yán)重感染，多臟器衰竭等原因。

3 討論

高血壓腦出血占腦血管疾病的30%～40%，致死率高，其中基底節(jié)區(qū)出血占高血壓腦出血的70%［6］，外科手術(shù)治療是治療該病的主要手段，主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)，恢復(fù)受壓的腦組織的基本功能。

本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)是治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血安全有效的方法，有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、血腫清除率高、止血徹底、術(shù)后恢復(fù)功能快等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床上進(jìn)行大樣本應(yīng)用，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，改善患者生存質(zhì)量。

［1］林濤，車(chē)海江，王曉明，等.基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(3):270-272.

［2］王振宇，黃光富，李志立，等.超早期高血壓基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(1):10-12.

［3］張成.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(5):522-523.

［4］余紅，楊勇靈，陸斌，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血29例.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26(3):458-459.

［5］丁志良，阮文華，成之奇，等.超早期經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血臨床療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(23):26-28.

［6］張建軍.超早期外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血108例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(34):8465-8466.