魯筱瑩 戰(zhàn)芳 王文杰

重復(fù)異位妊娠73例臨床分析

魯筱瑩 戰(zhàn)芳 王文杰

目的分析重復(fù)異位妊娠的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析本院2009年1月至2011年12月670例異位妊娠中73例重復(fù)異位妊娠病例的術(shù)中所見(jiàn)盆腔情況、重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位及其與前次異位妊娠所用治療方法的關(guān)系。結(jié)果本文重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位均為輸卵管，手術(shù)治療60例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同程度盆腔粘連或輸卵管炎癥改變51例，發(fā)生率為69.9%；前次異位妊娠行藥物保守治療或手術(shù)保留患側(cè)輸卵管治療42例，重復(fù)異位妊娠發(fā)生于原患側(cè)36例(85.7%)；前次行患側(cè)輸卵管切除31例，再次異位妊娠有30例(96.8%)發(fā)生于對(duì)側(cè)，1例發(fā)生于原輸卵管殘端。兩者間有顯著差異(P<0.01)。結(jié)論重復(fù)異位妊娠發(fā)病的重要原因?yàn)榕枨谎装Y及前次異位妊娠的保守治療。

重復(fù)異位妊娠;輸卵管炎;保守治療

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療(手術(shù)保留輸卵管或藥物治療)后，再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠者[1]。本文就本院2009.1-2011.12 收治的73例重復(fù)性異位妊娠病例回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2009.1～2011.12共收治異位妊娠670例，其中重復(fù)異位妊娠73例(10.9%)，均為輸卵管妊娠，患者年齡21～24歲，孕次1～6次，平均(3.1±1.2)次，停經(jīng)天數(shù)32～65 d，平均39.2 d。經(jīng)產(chǎn)婦28例，未產(chǎn)婦45例。既往曾患盆腔炎、附件炎等婦科盆腔炎癥者35例，曾行人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、及其他宮腔操作者54例，人工流產(chǎn)次數(shù)1～5次，有剖宮產(chǎn)史及其他手術(shù)史25例。行體外受精-胚胎移植后重復(fù)異位妊娠3例。

1.2方法 采用回顧性資料分析方法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩次異位妊娠間隔時(shí)間0.5～9年，其中49例發(fā)生于距前次異位妊娠3年內(nèi)，占67.1%。

2.2前次異位妊娠治療情況 本文73例患者前次異位妊娠發(fā)生部位均為輸卵管，前次采用保守治療(藥物)18例，保守手術(shù)保留輸卵管24例，輸卵管切除31例。

2.3術(shù)中所見(jiàn)盆腔情況及重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位 73例患者中，60例行手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)重復(fù)異位妊娠全部位于輸卵管。其中盆腔不同程度粘連、輸卵管外觀充血、水腫等改變51例(69.9%)。前次異位妊娠行輸卵管切除的31例中，有30例(96.8%)重復(fù)異位妊娠發(fā)生于對(duì)側(cè)， 1例(3.3%)為原患側(cè)的輸卵管殘端妊娠；保留輸卵管的保守性手術(shù)42例，發(fā)生于原患側(cè)36例(85.7%)，6例(14.3%)發(fā)生在對(duì)側(cè)，兩者間有顯著差異(P<0.01)。

3 討論

3.1重復(fù)異位妊娠的發(fā)病原因

3.1.1盆腔炎性疾病 異位妊娠多發(fā)生于輸卵管，占95%左右[2]。本文中,曾有宮腔操作史54例,占74.0%,證明在反復(fù)宮腔操作時(shí)損傷生殖道黏膜易致病原菌上行感染至盆腔，尤其以衣原體、淋病奈瑟菌以及細(xì)菌性陰道病易導(dǎo)致盆腔炎性疾病，發(fā)生盆腔廣泛粘連。炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延引起輸卵管黏膜炎、間質(zhì)水腫，導(dǎo)致管腔堵塞、輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。本文手術(shù)中發(fā)現(xiàn) 51例有不同程度盆腔粘連，占69.9%，說(shuō)明盆腔粘連和輸卵管炎癥是導(dǎo)致重復(fù)異位妊娠的重要原因。

3.1.2前次異位妊娠的治療方法 本組病歷資料顯示，前次異位妊娠行保守性手術(shù)如輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)及藥物保守治療的，再次異位妊娠85.7%發(fā)生于原患側(cè)，發(fā)生于對(duì)側(cè)僅占14.3%。分析原因應(yīng)歸于保守性手術(shù)損傷輸卵管，造成瘢痕形成，而藥物治療能導(dǎo)致妊娠組織及血塊機(jī)化[3]，影響輸卵管的通暢性和功能，因而易發(fā)生患側(cè)輸卵管的重復(fù)異位妊娠。近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率增高，很多患者仍有生育要求，要求保守性治療以期保留生育功能者增多。有資料表明曾患異位妊娠尤其是經(jīng)保守性治療，再次異位妊娠的概率自然升高[1]。故保守性治療也是重復(fù)異位妊娠的危險(xiǎn)因素。所以在首次異位妊娠治療選擇上，對(duì)于無(wú)生育要求的患者，建議行患側(cè)輸卵管切除是必要的，如能同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，則能有效減少重復(fù)異位妊娠發(fā)生的機(jī)率。對(duì)于有生育要求的患者，如對(duì)側(cè)輸卵管正常，則行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，亦可有效避免患側(cè)發(fā)生重復(fù)異位妊娠；如對(duì)側(cè)輸卵管異常，可行保守性手術(shù)，但會(huì)增加重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率。

3.1.3輸卵管殘端妊娠 本文中1例前次異位妊娠行輸卵管部分切除后發(fā)生輸卵管間質(zhì)部殘端妊娠，行輸卵管殘端切除術(shù)。原因可能為輸卵管炎癥、術(shù)中輸卵管殘端縫扎不夠嚴(yán)密導(dǎo)致輸卵管殘端形成瘺管[4]、孕卵的游走等導(dǎo)致輸卵管殘端妊娠的發(fā)生，并易發(fā)生于間質(zhì)部及峽部，易破裂導(dǎo)致失血性休克，故行輸卵管切除時(shí)一定要嚴(yán)密縫扎，術(shù)后積極抗炎治療，一旦確診應(yīng)予徹底切除輸卵管。

3.2重復(fù)異位妊娠的治療 原則與異位妊娠相同。輸卵管妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血較多、有失血性休克表現(xiàn)、血HCG>2000 mIU時(shí)，應(yīng)選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療，且不宜保留患側(cè)輸卵管。術(shù)中仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)輸卵管，并告知家屬利弊，權(quán)衡其去留或結(jié)扎。對(duì)于再次行手術(shù)的患者盆腔粘連多較前次嚴(yán)重，勢(shì)必增加手術(shù)難度，操作應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，以防損傷周?chē)K器，如腸管損傷等。對(duì)于包塊直徑<4 cm，HCG<2000 mIU，無(wú)或少量?jī)?nèi)出血，生命體征穩(wěn)定者，仍可中、西藥保守治療。其中常用的甲氨蝶呤治療包括全身用藥、直接注入病灶處、宮腔鏡輸卵管插管注入治療，保守治療中應(yīng)注意異位妊娠包塊、血HCG及生命體征的監(jiān)測(cè)。

3.3預(yù)防 積極治療盆腔炎癥，選擇可靠避孕方法，必要時(shí)行絕育術(shù)，是預(yù)防重復(fù)異位妊娠的重要措施。本文73例重復(fù)異位妊娠中，49例發(fā)生于距上次治療3年內(nèi)，占71.3%，故在異位妊娠治療后3年內(nèi)更應(yīng)有效避孕，防止發(fā)生重復(fù)異位妊娠。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1999:1332-1333.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社,2008,1:105.

[3] 陳一喆,金菲.重復(fù)異位妊娠62例臨床分析.中國(guó)婦幼保健雜志,2007,22:3073.

[4] 張文淼.輸卵管殘端妊娠四例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(2):188-189.

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