聶志鴻

本院胸外科自2000年10月至2012年11月共手術(shù)治療36例胸內(nèi)甲狀腺腫患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男13例，女23例，男女之比為1∶1.77。年齡29～76歲，平均53.25歲。甲狀腺腫右側(cè)為主19例，左側(cè)為主10例，雙側(cè)者7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 36例中主要癥狀是胸悶氣急14例，刺激性咳嗽6例，胸痛4例，頸部觸及包塊4例，呃逆2例，無任何癥狀經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)6例。

1.3 治療方法及結(jié)果 本組36例均行手術(shù)治療，手術(shù)切口選擇頸部低位領(lǐng)式切口23例，低位領(lǐng)式切口加正中劈開胸骨5例，正中劈開胸骨4例，胸部右后外側(cè)切口4例。經(jīng)手術(shù)治療全組36例均臨床治愈。術(shù)后病理報告:腺瘤及腺瘤伴囊變出血共22例，異位甲狀腺5例，甲狀腺腫局部癌變2例，甲狀腺髓樣癌2例，結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫2例，甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)1例，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌及原發(fā)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)各1例。

2 討論

胸內(nèi)甲狀腺腫是胸骨后或縱隔單純甲狀腺腫大或甲狀腺腫瘤，它可以是頸部甲狀腺腫向胸骨后的延伸，也可以是異位的縱隔內(nèi)甲狀腺腫，因其位于胸骨后或縱隔內(nèi)，不易被發(fā)現(xiàn)，給及時診斷和治療帶來一定困難。胸內(nèi)甲狀腺腫多數(shù)是良性甲狀腺腫大或腺瘤，少數(shù)是甲狀腺癌，有時腫瘤的良惡性，以及腫瘤與結(jié)節(jié)性增生之間在手術(shù)前是不易確定的，甚至在病理組織學(xué)上亦很有爭論［1］。本組36例中女性占23例，比率為63.9℅，證實胸內(nèi)甲狀腺腫以女性為多。

胸內(nèi)甲狀腺腫明顯增大時才出現(xiàn)壓迫癥狀，但胸骨后間隙狹窄，故胸骨后甲狀腺腫有時即使腫瘤不大亦可在早期出現(xiàn)癥狀。壓迫氣管會出現(xiàn)刺激性咳嗽，食管受壓可出現(xiàn)吞咽不適，而腫瘤較大或完全位于內(nèi)臟縱隔間隙壓迫血管及其周圍組織的患者常有胸內(nèi)悶脹、胸背部疼痛，以及上胸部及頸部表淺靜脈怒張，上肢浮腫等上腔靜脈壓迫征得表現(xiàn)。至于伴心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示有甲狀腺功能亢進(jìn)的存在。本組36例患者中無甲亢者，說明胸內(nèi)甲狀腺腫并甲亢者較為少見，但合并甲亢者一定要用藥物控制后再行手術(shù)治療。

對于甲狀腺腫患者X線檢查是主要手段，可以見到上縱隔輪廓清晰陰影，向單側(cè)或雙側(cè)突出，氣管受壓移位，陰影外上緣往往與頸部軟組織融合相連，約25%病例可見鈣化。吞咽動作時，腫塊上下運動。CT掃描?？娠@示氣管移位、被壓、食管受壓等。MRI和B超可以進(jìn)一步了解腫塊遇周圍組織關(guān)系，顯示腫塊與甲狀腺腫的血供有關(guān)的“血流”排泄，提示腫塊的內(nèi)在本質(zhì)，排除血管瘤的可能性。放射性核素掃描對合并甲狀腺功能亢進(jìn)及腺組織有吸碘功能者提供診斷依據(jù)。

甲狀腺腫患者一旦確診，即應(yīng)手術(shù)摘除。手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小，進(jìn)入縱隔的深度等決定采用頸部低位領(lǐng)式橫切口還是前胸切口或胸骨正中切口，必要時做右胸后外側(cè)或左后外側(cè)切口［2］。頸部低位領(lǐng)式橫切口為首選，大多數(shù)位于前上縱隔的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫可經(jīng)此切口取出，有時全麻時肌松劑后腫物可以自動上移至頸根部。本組36例患者有23例均經(jīng)此種切口順利取出腫物。如果低位頸部領(lǐng)式橫切口下若手指鈍性分離遇有阻力，切勿盲目強行分離，此時應(yīng)加上胸骨正中切口，劈開上半胸骨，擴大胸廓入口進(jìn)行操作。對于術(shù)前不能明確診斷或胸內(nèi)迷走甲狀腺腫及體積過大不能經(jīng)頸部取出的，可采取胸部切口，術(shù)中應(yīng)該注意甲狀腺血管結(jié)扎牢靠，腫物切除后縫合殘留的被膜囊，可有效預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)中分離腫物應(yīng)從被膜內(nèi)鈍性分離，可有效避免損傷喉返神經(jīng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有氣管壁軟化者可將氣管軟化部分外壁采用肋骨片作支架，將軟化管壁固定在骨片上。值得注意的是，無論何種切口，術(shù)中均要盡可能避免損傷喉返神經(jīng)。術(shù)前氣管受壓嚴(yán)重的患者，麻醉插管有時會困難，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時術(shù)后氣管切開，以防氣管軟化。

［1］ 段德溥，秦文瀚.現(xiàn)代縱隔外科學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:267．

［2］ 董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:833．