張友波

單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液

張友波

目的探討單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液的方法及療效。方法2012年6月至2012年12月，采用單孔腹腔鏡，無輔助操作鉗，單純以“雪橇針”縫合。以“套線”的方式將縫線帶出腹外，體外打結(jié)于皮下，完成鞘狀突高位結(jié)扎。共治療兒童鞘膜積液18例，全部為男童，年齡1～6歲，平均3.5歲。左側(cè)5例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例。結(jié)果18例患兒均順利完成手術(shù)，無增加操作鉗病例。單側(cè)手術(shù)時間10～15 min，平均12 min。結(jié)論單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)有同樣的效果。

腹腔鏡治療小兒鞘膜積液現(xiàn)已廣泛開展，目前報道多采用兩孔法，均有腹腔內(nèi)操作鉗輔助縫合。牡丹江市婦女兒童醫(yī)院自2012年6月至2012年12月采用經(jīng)臍單孔無輔助手術(shù)方式治療鞘膜積液18例，效果良好分析該術(shù)式的優(yōu)勢及操作要點并報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例患者，均為男童，年齡1～6歲，平均3.5歲。左側(cè)5例，右側(cè)12例，雙側(cè)1例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前禁飲食，開塞露通便，排空遠(yuǎn)端結(jié)腸及膀胱。全部病例均采用全麻氣管插管?；純貉雠P頭低足高30°，取臍正中0.5 cm縱切口，開放置入Trocar，建立人工CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg，導(dǎo)入腹腔鏡，觀察兩側(cè)內(nèi)環(huán)位置，確認(rèn)術(shù)前診斷及是否存在對側(cè)鞘狀突未閉合。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方1.0 cm，11點位置，做一0.15 cm切口，以直徑0.1 cm“雪橇針”，內(nèi)穿一2-0不可吸收縫線，刺至腹膜外，繞內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行縫合左側(cè)半周，越過精索血管及輸精管后刺破腹膜進(jìn)入腹腔，回縮“雪橇針”使絲線中段形成一線圈，將鏡頭伸入線圈內(nèi)，退出“雪橇針”，利用鏡頭將絲線中段留置于腹腔內(nèi)。再以此針帶另一絲線，經(jīng)同一穿刺點腹膜外繞內(nèi)環(huán)口縫合右側(cè)半周，經(jīng)腹膜同一穿刺點刺入腹腔，并將雪橇針穿入前一絲線線圈內(nèi)，同樣方法將鏡頭伸入后一絲線線圈內(nèi)，并向?qū)?cè)挑撥，同時退出雪橇針，將后一絲線中段留于腹腔前一線圈內(nèi)。提拉留置于腹外的前一絲線兩線尾，將后一絲線套出腹外，完成腹膜外繞內(nèi)環(huán)口縫合一周的操作。收緊絲線，體外打結(jié)于皮下，高位結(jié)扎鞘狀突。如對側(cè)存在鞘狀突未閉合，以同樣方法縫合結(jié)扎。

2 結(jié)果

18例鞘膜積液患兒均采用經(jīng)臍單孔無輔助腹腔鏡技術(shù)順利完成手術(shù)。術(shù)前17例單側(cè)鞘膜積液病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對側(cè)鞘狀突未閉合4例，其中左側(cè)5中有1例，右側(cè)12例中有3例。一側(cè)手術(shù)時間10～15 min，平均12 min，無增加輔助器械病例。隨訪3～8月，無復(fù)發(fā)或穿刺孔感染、穿刺孔疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

小兒鞘膜積液發(fā)病基礎(chǔ)為鞘狀突未閉合，均為交通性鞘膜積液，單純高位結(jié)扎鞘狀突即可達(dá)到根治目的[1]。目前報道腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的方法，多為兩孔法腹腔鏡下縫合結(jié)扎扎鞘狀突[2]，也有采用經(jīng)臍單部位雙Trocar的手術(shù)方式[3]，這些術(shù)式均需腹腔內(nèi)操作鉗輔助。腹腔內(nèi)操作鉗的主要作用是輔助此部位的縫合及幫助接線。鞘膜積液的特點是內(nèi)環(huán)內(nèi)下方一般沒有“腹股溝斜疝”那樣的腹膜褶皺堆積，縫合操作相對簡單，不用輔助的腹腔內(nèi)操作鉗同樣可以順利完成縫合，同時利用腹腔鏡鏡頭，通過套線的方式，將縫線提出腹腔外，達(dá)到完全腹膜外繞內(nèi)環(huán)縫合一周的目的，體外打結(jié)接于皮下，完成鞘狀突高位結(jié)扎。本組病例均采用單孔無輔助鉗縫合完成操作，手術(shù)時間10～15 min，與兩孔法手術(shù)時間相近，因省去了另一Trocar的穿刺等操作，手術(shù)時間甚至更短。本術(shù)式僅有臍窩內(nèi)一個0.5 cm的切口，達(dá)到了無瘢痕手術(shù)的效果，更加微創(chuàng)美觀。

此方法的操作要點：患側(cè)內(nèi)環(huán)處進(jìn)針點定位要準(zhǔn)確。因腹腔內(nèi)無操作鉗輔助定位，容易出現(xiàn)進(jìn)針點定位不準(zhǔn)，給縫合操作帶來困難?？捎么┐提樇獍磯夯紓?cè)腹橫紋處，腹腔鏡下觀察確定進(jìn)針點，一般選擇在內(nèi)環(huán)口11點位置，有利于操作，又可避開腹壁下血管。跨越精索血管及輸精管處為操作的難點，可先平行縫合1.0 cm，使局部腹膜與精索血管或輸精管分離，此時將將針尖滑過其表面，即可順利完成此部位的縫合?！拔ｋU三角”處因深方為髂血管，縫合亦須謹(jǐn)慎，應(yīng)緊貼腹膜潛行，避免進(jìn)針過深損傷髂血管。兩次進(jìn)針盡可能保持在同一通道上，以免結(jié)扎過多腹壁組織。打結(jié)于皮下后，提起皮膚，使線結(jié)陷于皮下深方，以避免線結(jié)引起皮下異物感或線結(jié)反應(yīng)。

總之，“單孔無輔助腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)”治療兒童鞘膜積液，采用單純經(jīng)臍單孔操作，省去了腹腔內(nèi)的操作鉗，方法簡便，損傷更小，達(dá)到了與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)同樣的療效，適合在小兒開展。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:914.

[2] 李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：368-369.

[3] 周學(xué)武，單王永，宋代強(qiáng),等. 經(jīng)臍雙Trocar腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用體會.中華小兒外科雜志，2010，31(10)：799-800.

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