陳鵬飛 申博統(tǒng) 王德民

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡老年人常見的骨折，骨質(zhì)條件良好且穩(wěn)定性骨折首選內(nèi)固定治療是骨科界的共識(shí)。但針對(duì)不穩(wěn)定性骨折及合并有明顯骨質(zhì)疏松的病理性骨折患者的治療上存在諸多難點(diǎn)，如內(nèi)固定失敗及各種長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等［1］。針對(duì)這些難點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外骨科學(xué)者近年來(lái)開始選用人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2008年12月至2011年12月，許昌市中心醫(yī)院采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類患者26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者26例，均為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間新鮮閉合性骨折。男11例，女15例，年齡63～90歲，平均71.8歲。左側(cè)l5例，右側(cè)8例。受傷原因:摔傷16例，扭傷3例，車禍傷5例，其他原因骨折2例，骨折按Evans分型:Ⅲ型l6例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。22例合并有呼吸、心腦血管及內(nèi)分泌等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。所有患者均采用加長(zhǎng)骨水泥假體柄，其中人工股骨頭置換21例，人工全髖關(guān)節(jié)置換5例。

2 方法

患者入院后常規(guī)行傷肢皮膚或骨骼牽引，積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，常規(guī)請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療內(nèi)科系統(tǒng)合并癥，排除明顯手術(shù)禁忌證后于2周內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在全麻或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。暴露轉(zhuǎn)子間骨折部位，于小轉(zhuǎn)子上方1～2 cm處截骨，檢查髖臼軟骨，合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及髖臼軟骨破壞需做全髖置換者可按常規(guī)手術(shù)操作，置入骨水泥髖臼假體。保留大小轉(zhuǎn)子中有肌肉附著的較大骨塊，嚴(yán)重粉碎無(wú)法重建的游離骨塊給予去除，盡量將大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，骨折斷端骨缺損可選用自體股骨頭、頸的松質(zhì)骨植骨，使用鋼絲或鈦纜捆扎固定骨折。以小轉(zhuǎn)子或股骨髁間線為參照確定假體柄前傾角，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為參照確定假體股骨頭高度，擴(kuò)髓至合適型號(hào)，假體試模復(fù)位滿意、無(wú)脫位后使用第3代骨水泥技術(shù)安裝股骨假體柄，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)后第二天開始股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，拔除引流管后開始CPM輔助功能鍛煉，1周內(nèi)練習(xí)床邊站立，2周內(nèi)扶助行器練習(xí)行走。

3 結(jié)果

本組患者圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，1例并發(fā)小面積腦梗死經(jīng)內(nèi)科治愈，2例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后痊愈。26例隨訪12～48個(gè)月，1例術(shù)后19個(gè)月死于腦血管意外，隨訪期間無(wú)假體關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)及假體周圍感染等并發(fā)癥。17例基本恢復(fù)傷前狀況，7例部分恢復(fù)傷前狀況能自理生活，2例因內(nèi)科疾病生活需人照顧。臨床評(píng)估以術(shù)后1年Harris評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)7例，良14例，中4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)80.76%。

4 討論

4.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)式的優(yōu)勢(shì) 手術(shù)治療老年性轉(zhuǎn)子間骨折可明顯減少并發(fā)癥，降低病死率，是目前治療此類骨折的基本原則［2］。目前首選的手術(shù)方法是內(nèi)固定治療，包括髓外固定如DHS及髓內(nèi)固定如PFN等。但是DHS要求股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨質(zhì)要完整以對(duì)骨折面起動(dòng)力加壓作用，不適宜于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折;PFN是通過(guò)髓內(nèi)固定發(fā)揮固定作用，要求局部骨量不能大量丟失，不適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者。針對(duì)這類患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì):①可早期重建恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，獲得一個(gè)無(wú)痛的髖關(guān)節(jié)。②允許患者術(shù)后早期肢體活動(dòng)及盡早下床負(fù)重行走，減少臥床并發(fā)癥。③避免了早期內(nèi)固定失敗及二次內(nèi)固定取出的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④高齡患者預(yù)期生存期短，迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能明顯提高患者生存期生活質(zhì)量;

4.2 注意事項(xiàng) ①人工股骨頭置換手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，且穩(wěn)定性好，關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率低，術(shù)中常規(guī)探查髖臼，除合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及髖臼軟骨破壞者行全髖關(guān)節(jié)置換外其他患者首選人工股骨頭置換。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨矩多受累，選用長(zhǎng)柄假體可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和介面長(zhǎng)度，有效分散應(yīng)力，減少了假體柄松動(dòng)下沉的發(fā)生率。③骨水泥型假體可使骨折獲得即刻的固定，有利于患者早期下床活動(dòng)，特別適用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并明顯骨質(zhì)疏松的患者［3］，本組患者均選用骨水泥型假體。④股骨近端重建至關(guān)重要，術(shù)中保留大小轉(zhuǎn)子中有肌肉附著的較大骨塊，盡量將大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位并使用鋼絲或鈦纜捆扎固定，骨缺損可選用自體股骨頭、頸的松質(zhì)骨植骨。⑤術(shù)中精確定位，以小轉(zhuǎn)子及股骨髁間線為參照確定假體柄前傾角，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為參照確定假體股骨頭高度。⑥重視術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及抗骨質(zhì)疏松治療，本組合并骨質(zhì)疏松患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

4.3 手術(shù)適應(yīng)證及局限性 人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折也存在諸多局限性如:大、小轉(zhuǎn)子移位及骨質(zhì)缺損等因素明顯增加了關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度;術(shù)中定位及固定困難致術(shù)后肢體短縮、大轉(zhuǎn)子骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］;術(shù)中操作及處理不當(dāng)致髖關(guān)節(jié)外展肌群無(wú)力，假體關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。所以我們應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證:①年齡70歲以上，預(yù)期壽命10年以內(nèi)者。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定型或粉碎性骨折。③合并明顯骨質(zhì)疏松，預(yù)計(jì)內(nèi)固定難以有效及持久維持者。④內(nèi)固定術(shù)后短期內(nèi)失敗者。⑤合并其他疾病不能耐受長(zhǎng)期臥床者。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換是治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較為合理的手術(shù)方法，是內(nèi)固定治療很好的補(bǔ)充。但在臨床中我們不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，而應(yīng)該針對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)性化治療方案以使患者得到最適宜的治療。

［1］ 王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷．第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:866．

［2］ Giannoudis PV，Tsiridis E.Proximal femoral fractures:Factors affecting mortality and outcomes．Injmy，2006，37(8):677-678．

［3］ 毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，20(9):27-28．

［4］ Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrechanteric hip fractures． Clin Orthop RelatRes，2003，(412):184．