王雅妹 王莉 葉海燕

留置導(dǎo)尿管是重癥監(jiān)護(hù)室常用的基本操作之一，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAU TIs)是最常見的醫(yī)院獲得性感染，也是造成醫(yī)院感染的最常見原因之一。僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院獲得性感染的35% ～50%［1］。而在這些尿路感染的病例中，75%～80%是留置導(dǎo)尿管所引起。導(dǎo)尿管留置時(shí)間的長(zhǎng)短、導(dǎo)尿管的護(hù)理(是否更換引流袋、是否進(jìn)行膀胱沖洗)、導(dǎo)尿管的口徑等因素均與導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染有關(guān)。本研究采用多因素分析，研究導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的危險(xiǎn)因素，總結(jié)預(yù)防措施，對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室患者的尿路感染率、減輕患者痛苦有重要的臨床意義?，F(xiàn)將青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)2011至2012年373例重癥監(jiān)護(hù)室中CAUTIs患者病例進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討分析重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生CAUTIs的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011至2012年期間重癥監(jiān)護(hù)室中接受過留置導(dǎo)尿的患者，且重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間＞7 d，剔除入住重癥監(jiān)護(hù)室前已有尿路感染和留置導(dǎo)尿管前中段尿培養(yǎng)陽性的患者，共373例。其中男203例，女170例，年齡16～86歲，平均42.5歲，其中 ＞60歲204例，＜60歲169例。平均住院時(shí)間13.5 d。其中有意識(shí)障礙217例，意識(shí)清楚156例，重度顱腦外傷29例，腦膜瘤術(shù)后3例，腦出血62例，腦梗死19例，頸髓損傷、截癱31例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病120例，心血管系統(tǒng)疾病55例，腫瘤7例，多發(fā)傷15例，慢性腎功能不全32例，合并糖尿病95例。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查分析法，查閱373例出院病歷，對(duì)發(fā)生留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的病例確診，并排除誤診與漏診者。

1.2.1 標(biāo)本收集 按無菌操作留置導(dǎo)尿管，所有患者均采用密閉式引流袋，按導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，從留置導(dǎo)尿管當(dāng)日起，3、7、14、21 d后按無菌操作穿刺導(dǎo)尿管收集尿液送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 留置導(dǎo)尿48 h后尿中出現(xiàn)白細(xì)胞(尿沉渣白細(xì)胞5個(gè)/HP);尿培養(yǎng)檢出病原菌，其中有臨床癥狀者，革蘭陰性菌10-5CFU/ml，革蘭陽性菌和真菌104CFU/ml，無臨床癥狀者則分別103CFU/ml和102CFU/ml。

1.2.3 病原菌檢查方法 按操作規(guī)程作行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。運(yùn)用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32細(xì)菌鑒定儀，對(duì)全部分離出的病原菌作抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，藥物敏感試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及統(tǒng)計(jì)描述法。

2 結(jié)果

CAUTIs的發(fā)生與多種因素相關(guān)，通過本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生CAUTIs的主要危險(xiǎn)因素為:留置導(dǎo)尿管時(shí)間＞2周、意識(shí)障礙、女性、糖尿病、高齡(＞60周歲)、廣譜抗菌藥物不合理應(yīng)用＞2周。其中導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)是最重要的感染危險(xiǎn)因素，發(fā)生率與留置導(dǎo)尿時(shí)間呈正相關(guān)。女性患者高于男性，男女性尿路感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組年齡尿路感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不同疾病程度與尿路感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生CAUTIs的主要危險(xiǎn)因素 ①導(dǎo)尿管留置時(shí)間，隨著導(dǎo)尿管在尿道留置時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染的發(fā)生率逐漸增高［2］。本研究結(jié)果顯示，尿管留置＜3 d發(fā)生尿路感染的概率為3.01%，＞5 d尿路感染的概率為34.92%。馬振芝［3］研究發(fā)現(xiàn):尿管留置時(shí)間:導(dǎo)尿管留置＞3 d尿路感染發(fā)生率約為31%，＞5 d發(fā)生率增高至約74%，長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者發(fā)生率幾乎為100%。張惠琳［4］研究發(fā)現(xiàn):留置導(dǎo)尿術(shù)后3，5，7，14 d常規(guī)護(hù)理患者尿路感染發(fā)生率分別為23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，進(jìn)一步證實(shí)尿路感染與導(dǎo)尿管留置時(shí)間密切相關(guān)。②患者年齡的風(fēng)險(xiǎn)因素，患者年齡大于60歲，病情危重的患者留置導(dǎo)尿管發(fā)生尿路感染率明顯增高。分析原因考慮大于60歲高齡患者身體抵抗力下降，并發(fā)一種或多種疾病，身體狀況欠佳，增加了留置導(dǎo)尿所引起的泌尿系感染幾率。③置管的技術(shù)，導(dǎo)尿管相關(guān)性感染是一種常見的醫(yī)源性感染，插管時(shí)如果未做到嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，插管動(dòng)作不熟練、不輕柔，損傷尿道黏膜等組織均增加感染機(jī)會(huì)。尿道口內(nèi)1～2 cm處常有少量細(xì)菌，且臨近肛門，易受糞便、分泌物等污染。有研究報(bào)道，用體內(nèi)插管和體外膀胱模型插管研究導(dǎo)管末端被污染后細(xì)菌繁殖情況。結(jié)果顯示，插管時(shí)污染了導(dǎo)管的末端是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)、外壁進(jìn)入膀胱的主要原因。拔出的導(dǎo)管若重新插入或插管時(shí)尿道口等部位消毒不嚴(yán)，細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行，致尿路發(fā)生感染。④導(dǎo)尿管的選擇，臨床應(yīng)用表明，不同質(zhì)材的導(dǎo)管對(duì)黏膜的刺激和反應(yīng)性是不同的。導(dǎo)尿管不宜太粗或太細(xì)，導(dǎo)管過粗或球囊過大易增加對(duì)尿道或膀胱黏膜的刺激，誘發(fā)不適和膀胱痙攣，過細(xì)容易堵塞造成引流不暢。選擇尿管過粗還會(huì)造成尿道組織損傷，并可能發(fā)生尿路感染。其次是尿管材質(zhì)的選擇，應(yīng)選用質(zhì)地柔軟、對(duì)黏膜刺激性小的硅膠尿管。有研究證明，橡膠導(dǎo)尿管發(fā)生尿道炎者22%，而硅膠管僅為2%。⑤導(dǎo)尿管的管理，頻繁更換導(dǎo)尿管及集尿袋，密閉裝置反復(fù)打開，導(dǎo)尿管引流不暢等均會(huì)增加尿路感染的機(jī)會(huì)。此外尿液及集尿袋形成的重力作用會(huì)壓迫尿道口黏膜造成尿道口黏膜缺血壞死，導(dǎo)尿管固定不當(dāng)，反復(fù)移動(dòng)增加了尿道壁損傷的機(jī)會(huì)，也可能導(dǎo)致機(jī)械性炎癥的發(fā)生［5］。

3.2 預(yù)防措施 ①增強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員在消毒、鋪巾、插管、更換引流袋及行尿道口護(hù)理過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，熟練掌握操作技能，并做好手衛(wèi)生。②合理選擇導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇型號(hào)合適的硅膠管，尿管不宜太粗或太細(xì)。硅膠管較橡膠管柔韌性好，價(jià)格適中可作臨床首選，目前國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)還有很多可降低感染的新型導(dǎo)尿管，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及需求選擇使用。本科護(hù)理人員導(dǎo)尿常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，首先根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇導(dǎo)尿管的型號(hào)，一般情況下成年男性選擇12～14號(hào)，成年女性選擇16～-18號(hào)，目的是減少尿管對(duì)尿道黏膜的刺激和損傷。③管道護(hù)理，妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，并及時(shí)清空集尿袋中尿液。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，建議更換導(dǎo)尿管頻率為普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。為了避免反復(fù)打開密閉系統(tǒng)，減少污染及感染機(jī)會(huì)，特別是臨床需要觀察每小時(shí)尿量的病?；颊?，可選擇使用德國(guó)貝郎公司及上海林華公司生產(chǎn)的多功能精密記尿器。不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注，以預(yù)防尿路感染［6］。導(dǎo)尿管不慎脫出或無菌、密閉留置導(dǎo)尿裝置破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管?；颊叱霈F(xiàn)尿路感染時(shí)，在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)當(dāng)先更換導(dǎo)尿管。④對(duì)持續(xù)導(dǎo)尿維持時(shí)間的控制，盡可能縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。對(duì)臨床行全麻手術(shù)需在圍術(shù)期間留置導(dǎo)尿管的患者，盡可能在術(shù)前30 min留置尿管，＜2 d拔除導(dǎo)尿管，以降低感染概率。對(duì)昏迷、尿失禁的男性患者盡可能采用假性導(dǎo)尿，或使用塑料瓶自制一次性接尿器來達(dá)到保持床單位清潔干燥，盡可能不選擇留置導(dǎo)尿管。

重癥監(jiān)護(hù)室是危重患者監(jiān)護(hù)及治療的特殊區(qū)域，患者由于病情危重，免疫功能低下，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，大量使用抗菌藥物及不正確的置管技術(shù)等是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的主要因素。因此，縮短留置時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作，掌握正確的置管、護(hù)理技術(shù)是降低感染的關(guān)鍵。

［1］ 肖永紅，王進(jìn)，朱燕，等．Mohnarin 2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16):2377-2383.

［2］ 陳紅花．導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染危險(xiǎn)因素調(diào)查分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(9):1276-1278.

［3］ 馬振芝．留置尿管導(dǎo)致尿路感染的預(yù)防研究進(jìn)展．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(19):2668-2670.

［4］ 張惠琳．護(hù)理干預(yù)對(duì)留置導(dǎo)尿患者并發(fā)尿路感染的影響．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(6):1187-1188.

［5］ 劉兵，王嘉，李利華．導(dǎo)尿引起尿路感染的預(yù)防對(duì)策及研究進(jìn)展．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9(3):191.

［6］ 鐘秀玲，程棣妍．現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:170.