湯偉

原發(fā)性高血壓(hypertensive disease)是以血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。而頑固性高血壓約占高血壓總患者10%左右，治療上比較困難。頑固性高血壓即難治性高血壓，是指應(yīng)用三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能控制在目標(biāo)水平(140/90 mm Hg)以下的高血壓患者。本院2009年12月至2011年12月收治的44例老年頑固性高血壓患者治療分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組頑固性高血壓患者年齡集中在57～78歲之間，男31例，女13例。高血壓合并腦血管病11例(25%)，糖尿病5例(11%)，冠心病10例(22%)，風(fēng)濕性心瓣膜病2例(5%)，痛風(fēng)2例(5%)，單純收縮期高血壓7例(16%).繼發(fā)性高血壓7例(16%)。肥胖8例，血脂異常10例，高鹽飲食7例。

1.2 治療 以上所選患者均使用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑、α-1受體阻滯劑以及交感神經(jīng)抑制劑等用藥，由最初的1種逐漸加至3種、4種等，血壓仍不能降至正常。

1.3 降壓失效原因 繼發(fā)性高血壓7例(嗜鉻細(xì)胞瘤2例、原發(fā)性醛固酮增多癥1例、腎動(dòng)脈狹窄1例、腎部腫瘤1例、腎小球腎炎1例、糖尿病腎病1例)，高血壓并發(fā)腎損害11例，假性頑固性高血壓7例，搭配藥物不合理28例.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征2例，不能及時(shí)服藥3例，食用過多鹽8例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 5例繼發(fā)性高血壓者經(jīng)手術(shù)治療后血壓降至正常，余2例原發(fā)病較嚴(yán)重降壓效果不理想，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者經(jīng)過手術(shù)治療后血壓控制良好，余患者經(jīng)過相應(yīng)調(diào)整后血壓控制在正常水平。

2 討論

老年頑固性高血壓其病因很多。較常見原因有:①“白大衣性”高血壓，24 h動(dòng)態(tài)血壓可以鑒別。定期復(fù)診。還有血壓測(cè)量錯(cuò)誤如患者袖帶大小不合適，更換對(duì)應(yīng)的袖帶即可明確;放氣速度過快;聽診器放在袖帶內(nèi)等。②同時(shí)服用干擾降血壓的藥物，如口服避孕藥、抗抑郁藥、擬交感神經(jīng)藥、甘草片、重組人紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等等。③繼發(fā)性高血壓，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等。④依從性差:有些老年高血壓患者害怕出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).認(rèn)為聯(lián)合用藥后血壓恢復(fù)正常，可以馬上減量或甚至停藥。⑤不良生活習(xí)慣。如吸煙，酗酒，高鹽飲食。尼古丁能使心跳增快、血管收縮，使血壓增高;同時(shí)乙醇攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性關(guān)系，飲酒能增加降壓藥物的抗藥性。應(yīng)向其說明、強(qiáng)調(diào)煙酒的危害性，如患者能積極戒煙、戒酒，常能取得滿意的效果。飲食中攝入過多鹽是使血壓持續(xù)升高的常見原因，減少鈉鹽攝入，多來自腌制品和食用鹽，鈉攝入越少，血壓下降越大。建議食鹽攝入量應(yīng)每日不超過6 g。所以，控制鹽的攝入首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。⑥高脂血癥及血糖過高也是導(dǎo)致高血壓難治的原因之一，胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。⑦治療方案不當(dāng):治療上采用從小劑量開始，逐步遞增劑量。兩種降壓藥聯(lián)合治療合理方案是:利尿劑與β-受體阻滯劑;利尿劑與ACEI或ARB;鈣離子拮抗劑(二氫吡啶類)與β-受體阻滯劑;鈣離子拮抗劑與ACEI或ARB。三種或三種以上降壓藥除有禁忌證外必須含有利尿劑。本組有6例頑固性高血壓患者是因?yàn)榻祲核幬飫┝坎蛔恪⒔祲核幝?lián)合使用不合理所致。2例出現(xiàn)多種并發(fā)疾病，用藥復(fù)雜而影響了降壓藥物的效果。以上患者經(jīng)過合理聯(lián)合用藥、利尿劑的正確使用、控制并發(fā)疾病以及加強(qiáng)對(duì)高血壓病相關(guān)知識(shí)教育等，均取得較好的治療效果。

3 結(jié)論

通過對(duì)這組頑固性高血壓患者的治療，本人認(rèn)識(shí)到首先要加強(qiáng)高血壓病防治知識(shí)的宣傳，提高民眾對(duì)高血壓病的相關(guān)知識(shí)的普及，合理正確應(yīng)用降壓藥物。其次要注意繼發(fā)性高血壓的可能性，進(jìn)行全面詳細(xì)檢查是可以盡量避免漏診及誤診的，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)。再者要注意合理飲食，限鹽控制體重，改善不良生活方式，避免應(yīng)用一些對(duì)血壓有影響的藥物。定期監(jiān)測(cè)血壓變化。