張賢紅

近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率的不斷上升，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠患者的數(shù)量也顯著增加，因此，對于瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦以何種方式終止妊娠，選擇何種方式分娩，以保證母嬰安全，已經(jīng)逐漸成為了產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本次臨床研究對瘢痕子宮再妊娠的臨床特點(diǎn)和處理方法進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究對2011年1月至2011年12月之間來就診的85例瘢痕子宮再妊娠患者為觀察對象，產(chǎn)婦年齡范圍22～38歲，平均年齡為(29.5±4.2)歲，所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠，其中，15例為第3胎，65例為第2胎。本次臨床研究所選產(chǎn)婦中，21例與首次剖宮產(chǎn)術(shù)時間間隔不到2年，64例在2年以上，平均(2.3±1.2)年。

1.2 終止妊娠方法 觀察產(chǎn)婦子宮下段是否存在頭盆不對稱或壓痛現(xiàn)象，對產(chǎn)婦宮頸情況進(jìn)行評估，超聲檢查子宮下段原瘢痕的愈合效果，胎兒大小和胎盤附著位置，以此為依據(jù)確定分娩法昂視。若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)符合絕對指征，前次臨床指征仍然存在，且本次妊娠符合手術(shù)指征，產(chǎn)婦自身不愿接受陰道試產(chǎn)，則需再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。若再妊娠與上次剖宮產(chǎn)時間間隔在2年以上，婦科檢查顯示子宮下段無壓痛，術(shù)后恢復(fù)良好，無感染，且前次剖宮產(chǎn)為非絕對指征，再妊娠無并發(fā)癥，宮頸評分為6分，預(yù)計胎兒體質(zhì)量在3500 g以下，則通常選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)婦分娩過程中，應(yīng)對其術(shù)中出血量和子宮瘢痕情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，觀察記錄胎心、子宮下段壓痛癥狀、宮縮情況等，由專人對產(chǎn)婦進(jìn)行陪護(hù)，將產(chǎn)程控制在12 h以內(nèi)，若產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮先兆破裂、相對頭盆不稱、胎兒窘迫，則需立即轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 所有85例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦中，61例行再次剖宮產(chǎn)(其中6例因陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，55例為擇期剖宮產(chǎn))，24例陰道試產(chǎn)成功。

所有24例成功陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中，6例為陰道助產(chǎn)，18例為自然分娩;其余8例產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗，其中，1例為持續(xù)性枕后位，2例為繼發(fā)性宮縮乏力，5例為胎兒窘迫，所有陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦均轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，無一例產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂癥狀。

2.2 術(shù)中情況探查 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的61例產(chǎn)婦，手術(shù)過程中1例發(fā)生子宮不全破裂，瘢痕子宮肌層處部分或全部裂開，但漿膜層較為完整的保留。10例子宮瘢痕下段組織較薄且質(zhì)脆，5例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量＞500 ml，1例邊緣型前置胎盤，15例產(chǎn)婦發(fā)生腹膜、膀胱和子宮下段粘連，21例腹腔粘連。

3 討論

現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)時臨床上較為常用的一種終止妊娠方式，也是解決難產(chǎn)的一種主要手術(shù)方法，隨著產(chǎn)婦及醫(yī)療人員對于高危妊娠認(rèn)識的不斷深化，越來越多的產(chǎn)婦開始選擇通過剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠過程，但是，剖宮產(chǎn)手術(shù)會導(dǎo)致產(chǎn)婦及其胎兒發(fā)生較多的并發(fā)癥，尤其是對于剖宮產(chǎn)手術(shù)后瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，會造成較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)療人員的關(guān)注，以降低再妊娠分娩對產(chǎn)婦和新生兒造成的影響。瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦通常選擇剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，只要術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的方法，加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測，有助于改善產(chǎn)婦和胎兒的生活質(zhì)量，降低產(chǎn)婦及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。

瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的分娩方式受到較多因素的影響，主要包括:產(chǎn)婦和醫(yī)院承受風(fēng)險的能力，產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，胎兒大小，再妊娠時間間隔，子宮切口愈合效果和上次剖宮產(chǎn)術(shù)式等。子宮切口愈合不理想會導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂，此類產(chǎn)婦較適宜選擇剖宮產(chǎn);同時，手術(shù)方式的安全性和陰道試產(chǎn)較高的不可預(yù)測性，也會在一定程度上對產(chǎn)婦分娩方式造成影響，因而使其更多地傾向于剖宮產(chǎn)[1]。

保證產(chǎn)婦子宮切口理想愈合的主要條件包括:全身營養(yǎng)改善，控制感染，準(zhǔn)確對合解剖關(guān)系，適度縫合手術(shù)切口，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)性，以及對上次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況進(jìn)行全面了解。瘢痕子宮再妊娠的最佳時間為剖宮產(chǎn)手術(shù)后2～3年左右，其主要原因在于剖宮產(chǎn)手術(shù)2～3年后，子宮瘢痕處能夠達(dá)到最為理想的肌肉化程度[2]。對于初產(chǎn)婦，應(yīng)在其選擇剖宮產(chǎn)前，給予充分的陰道試產(chǎn)時間，陰道分娩的主要條件為宮頸容，通過一段時間的陰道試產(chǎn)，產(chǎn)婦的宮口會逐漸擴(kuò)張，從而明顯提高再次妊娠的陰道分娩幾率，并顯著縮短第一產(chǎn)程。降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率的主要方法在于應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對助產(chǎn)技術(shù)的適當(dāng)應(yīng)用，有助于患者產(chǎn)程的縮短。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)做好各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備和輸血搶救措施，檢查產(chǎn)婦的下腹壓痛情況、宮縮的頻率及強(qiáng)度、脈搏和血壓情況;剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，應(yīng)對其子宮前壁裂開、宮壁缺損、官腔完整情況進(jìn)行監(jiān)測[3]。

對于有超過2次剖宮產(chǎn)手術(shù)、傷口愈合不良、子宮下段縱切口和子宮體部剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，不管其再孕間隔的長短，都應(yīng)該選擇剖宮產(chǎn)手術(shù);對于患有妊娠并發(fā)癥、合并癥、胎位不正、骨盆狹窄、產(chǎn)科指征明顯、子宮肌壁菲薄以及術(shù)后不足2年的產(chǎn)婦，且拒絕陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，也應(yīng)該實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，但要避免隨便擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征。

[1]王佳慧.瘢痕子宮切口妊娠25例臨床特點(diǎn)及治療分析.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(21):5268-5269.

[2]王惠林.瘢痕子宮再妊娠臨床分析.健康必讀，2011，1(11):110-111.

[3]李瀟.瘢痕子宮再妊娠臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(11):85-86.