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        甲狀腺次全切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會

        2013-02-02 09:16:22王建良趙永明
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2013年2期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        王建良 趙永明

        遼寧省莊河市中心醫(yī)院普外一科,遼寧莊河 116400

        甲狀腺次全切除術(shù)是目前治療甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性甲狀腺腺瘤以及甲狀腺癌的最有效方法。對無手術(shù)禁忌證的患者,臨床首選手術(shù)治療。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺次全切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,損傷喉返神經(jīng)會導(dǎo)致患者發(fā)音障礙、呼吸困難,甚至窒息等嚴(yán)重不適[1-2]。為了提高手術(shù)治療的安全性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,筆者對2009年12月~2011年12月在本院行甲狀腺次全切除術(shù)治療的459例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以總結(jié)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的方法,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2009年12月~2011年12月本院共進(jìn)行甲狀腺次全切除手術(shù)459臺次,其中,男162例,女297例;年齡21~69歲,平均(39.2±12.2)歲。其中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫212例,甲狀腺癌58例,甲狀腺腺瘤114例,甲狀腺功能亢進(jìn)75例。459例患者均無手術(shù)禁忌證,均為首次行甲狀腺次全切除術(shù)治療。

        1.2 手術(shù)方法

        麻醉成功后按照指定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。依次切開皮膚,甲狀腺前肌群,顯露甲狀腺,精細(xì)處理甲狀腺上下極,術(shù)中操作輕柔,充分利用鈍性分離技術(shù),避免滲血過多干擾手術(shù)視野的清晰度。分離甲狀腺上、下極時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)常規(guī)進(jìn)行,做到操作輕柔、仔細(xì),盡量保持甲狀腺厚膜的完整性,便于辨識喉返神經(jīng),避免因操作粗暴造成損傷血管神經(jīng),注意保護(hù)甲狀旁腺。手術(shù)完成后,常規(guī)放置引流,縫合皮膚。

        2 結(jié)果

        459例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間45~78 min,平均 (59.2±12.7) min; 術(shù)中出血 30~110 mL, 平均 (62.4±15.4)mL。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷12例,發(fā)生率為2.61%,其中,10例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù),2例患者為永久性損傷,患者表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞。

        3 討論

        喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺次全切除術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]。喉返神經(jīng)損傷分為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷和雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的患者表現(xiàn)為術(shù)后不同程度的呼吸困難、聲音嘶啞、咳嗽無力等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者多表現(xiàn)為暫時(shí)性聲音嘶啞,無呼吸困難發(fā)生。而部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者,只有輕度聲嘶及發(fā)聲無力,易被漏診。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難。

        根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),綜合國內(nèi)研究文獻(xiàn)的研究結(jié)果,筆者認(rèn)為發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因有以下幾個(gè)方面:(1)喉返神經(jīng)損傷與術(shù)式密切相關(guān)。甲狀腺全葉切除比甲狀腺次全切除喉返神經(jīng)損傷要高,而甲狀腺次全切除比甲狀腺局部切除喉返神經(jīng)損傷要高,這說明甲狀腺手術(shù)越大越復(fù)雜,傷及喉返神經(jīng)的可能性越大[3]。(2)喉返神經(jīng)損傷與患者的病情有關(guān)。患者病灶部位以及解剖關(guān)系決定了手術(shù)操作的難度[4-6]。(3)二次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于首次手術(shù)者[4]。

        預(yù)防措施:避免損傷喉返神經(jīng)的前提是熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)和喉返神經(jīng)的毗鄰關(guān)系,了解常見的變異情況。術(shù)中進(jìn)行甲狀腺下動脈的結(jié)扎時(shí),一定要遠(yuǎn)離甲狀腺下極,鑒于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系的復(fù)雜情況,在甲狀腺手術(shù)中,應(yīng)在距甲狀腺側(cè)葉較遠(yuǎn)處結(jié)扎甲狀腺下動脈[7]。分離上、下極時(shí)一定要緊貼腺體包膜,別且保證腺體后包膜的完整性,以免影響手術(shù)視野,損傷神經(jīng)。由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉關(guān)系比較復(fù)雜,所以在甲狀腺次全切除手術(shù)中尤其是進(jìn)行二次手術(shù)時(shí),應(yīng)穩(wěn)妥顯露喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈約在甲狀腺側(cè)葉中、下1/3交界處的后面彼此交叉,顯露喉返神經(jīng)的一個(gè)重要標(biāo)志是環(huán)甲關(guān)節(jié)(或環(huán)甲軟骨下角),神經(jīng)常在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方上行入喉[5,8-9]。對經(jīng)驗(yàn)欠缺的新醫(yī)師,要強(qiáng)化培訓(xùn),提高防范意識,提高術(shù)者與助手間的默契程度[10],避免因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或疏忽導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷。

        綜上所述,熟悉解剖關(guān)系,術(shù)中仔細(xì)操作,提高保護(hù)意識,可有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

        [1]宋志剛.甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(23):58-59.

        [2]趙東紅.甲狀腺手術(shù)中有選擇性顯露喉返神經(jīng)的意義[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(33):7097-7098.

        [3]宋清斌,車兆義,辛世杰,等.甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷的體會[J].中國實(shí)用外科,2011,31(12):1134.

        [4]隨凱.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(32):19-20.

        [5]王丁.切除術(shù)中預(yù)防性顯露喉返神經(jīng)與神經(jīng)損傷的關(guān)系分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(30):99.

        [6]曾繁余,張帆,張顯嵐.甲狀腺兩種切除術(shù)式喉返神經(jīng)損傷的比較[J].中國普通外科雜志,2011,20(11):1157-1160.

        [7]呂厚軍.甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(9):74.

        [8]何耀銘,冼德偉.甲狀腺功能亢進(jìn)382例手術(shù)治療體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(8):32-33.

        [9]高長春,徐偉,陳娟.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)60例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(19):152.

        [10]馬峻峰,李燕,張崇進(jìn),等.甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷因素及預(yù)防[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(5):19-21.

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