劉倩雯

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理

劉倩雯①

目的：探討研究自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理。方法：選取2008年8月-2010年8月本院30例血液透析患者，采用前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈制作內(nèi)瘺，以建立用于血液透析的血管通道，觀察其應(yīng)用情況。結(jié)果：30例患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命為1~5年，平均使用壽命為（3.4±0.4）年；患者中有5例發(fā)生感染，3例并發(fā)內(nèi)瘺血栓，2例形成動(dòng)脈瘤，1例血量供應(yīng)不足。結(jié)論：加強(qiáng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，這對(duì)提高患者的血液透析質(zhì)量和生活質(zhì)量具有重要的意義。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 血液透析； 應(yīng)用； 護(hù)理

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和環(huán)境污染的不斷加重，各種腎臟疾病的發(fā)病率也在逐年上升[1]。血液透析成為了這類患者延續(xù)生命的方式之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于其安全、方便、可反復(fù)使用等特點(diǎn)已在臨床上被廣泛使用，成為了患者維持長(zhǎng)期血液透析的首選[2]。但這類患者往往合并有高血壓、糖尿病等多種疾病，在進(jìn)行血液透析治療時(shí)會(huì)因?yàn)檠軛l件差、穿刺和止血不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐裳ǖ男纬桑瑖?yán)重影響患者的透析質(zhì)量，加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[3]。因此，加強(qiáng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理具有重要意義。本次研究主要是通過(guò)選取30例血液透析患者，采取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，觀察其應(yīng)用情況，為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理提供臨床研究資料，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年8月-2010年8月采取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者30例。其中男17例，女13例；年齡29~78歲，平均（59.1±12.5）歲；其中慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎3例，其他原因2例。所有患者均采用前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈制作內(nèi)瘺。

1.2 了解基本情況 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟與患者自身機(jī)體素質(zhì)及手術(shù)成功與否密切相關(guān)，因此需對(duì)造瘺的情況進(jìn)行嚴(yán)密檢查。一般當(dāng)患者靜脈血管顯露突出于體表，血管壁加厚，出現(xiàn)靜脈呈動(dòng)脈化，這個(gè)過(guò)程約需4周。但使用一般在形成術(shù)后的12~16周，這時(shí)的內(nèi)瘺較為成熟，血流充分，血管清晰，避免了過(guò)早使用造成的血管壁損傷、血栓等并發(fā)癥。

1.3 穿刺點(diǎn)選擇 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在距離造瘺吻合口大于3 cm處，穿刺針尖朝吻合口方向；靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)大于8 cm處，穿刺針尖朝心臟方向。同時(shí)注意動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)不要位于同一血管上，以免增加血液的再循環(huán)，使血液透析充分[4]。

1.4 穿刺及初期血流量控制要點(diǎn) 穿刺前檢查患者內(nèi)瘺形成的情況，包括血管走向、血管壁厚薄、深度及彈性、內(nèi)瘺有無(wú)感染、瘺管是否順暢等?；颊咴谛写┐虝r(shí)對(duì)穿刺部位皮膚消毒的范圍應(yīng)大于5 cm，穿刺時(shí)應(yīng)將針尖斜面向上平行于血管壁進(jìn)針，穿刺盡量定人操作并力求一針見(jiàn)血，以降低穿刺的滲血和患者的疼痛。穿刺一般沿內(nèi)瘺的走向從遠(yuǎn)心端向近心端交替進(jìn)行，可采用紐扣式或是繩梯式穿刺方法，穿刺點(diǎn)間的間距為1 cm左右，嚴(yán)格禁止定點(diǎn)穿刺[5]。早期內(nèi)瘺由于其充盈度較差，靜脈血管壁較薄，同時(shí)內(nèi)瘺部位水腫的存在，因此初期使用內(nèi)瘺要將血液流量控制在200~250 mL/min，避免大流量造成血管壁損傷形成血腫，進(jìn)而引起血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響內(nèi)瘺的使用和壽命[6]。

1.5 止血方法 患者透析結(jié)束后用碘伏消毒穿刺點(diǎn)部位，隨后在穿刺點(diǎn)貼上創(chuàng)可貼，并將消毒棉置于其上，拔出穿刺針后將中指和食指壓于消毒棉上，力度以不發(fā)生出血同時(shí)能感覺(jué)到震顫或是搏動(dòng)為原則。按壓時(shí)間一般為15~20 min，如患者凝血功能較差可合理增加壓迫時(shí)間。按壓不能過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)造成血栓和內(nèi)瘺閉塞，而按壓過(guò)松或時(shí)間過(guò)短就會(huì)發(fā)生出血形成血腫，影響內(nèi)瘺的使用壽命，因此需要掌握合理的按壓力度和壓迫時(shí)間。

2 結(jié)果

30例患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命為1~5年，平均使用壽命為（3.4±0.4）年；30例患者中有5例發(fā)生感染（16.7%），3例并發(fā)內(nèi)瘺血栓（10.0%），2例形成動(dòng)脈瘤（6.7%），1例血量供應(yīng)不足（3.3%）。

3 討論

3.1 健康教育 幫助患者及其家屬了解其相應(yīng)疾病的基本知識(shí)，這其中包括疾病的常見(jiàn)癥狀、預(yù)防措施和相應(yīng)的治療原則。同時(shí)讓患者正確認(rèn)識(shí)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)患者對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)知程度，提高患者治療的依從性。

3.2 血管通路護(hù)理 血管通路的通暢和穩(wěn)定是血液透析的基本保障。首先應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證血管通路各部分清潔衛(wèi)生，減少并發(fā)感染的發(fā)生；其次觀察內(nèi)瘺是否通暢，同時(shí)注意密切觀察血管通路有無(wú)扭曲、折疊、受壓和牽拉，從而預(yù)防管路斷開(kāi)、阻塞和感染的發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理 本研究中有5例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染，主要原因是患者由于長(zhǎng)期的血液透析造成機(jī)體免疫功能低下所引起，致病菌主要為表面葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。護(hù)理時(shí)要注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作，觀察患者的體溫變化情況，保持穿刺肢潔凈，同時(shí)保護(hù)穿刺針口部位皮膚避免感染。對(duì)于感染的患者可采用青霉素或是頭孢類聯(lián)合萬(wàn)古霉素進(jìn)行藥物治療，治療時(shí)間應(yīng)不少于6周[7]。3例患者并發(fā)內(nèi)瘺血栓，這與患者血壓過(guò)低、高凝狀態(tài)、按壓止血過(guò)度或是內(nèi)瘺吻合口成角、扭曲等有關(guān)；這就要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免上述不利因素的發(fā)生，同時(shí)密切觀察血管的震顫和雜音，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的形成并進(jìn)行有效的治療。早期可采用尿素酶進(jìn)行溶栓治療，如不行則可采取切開(kāi)取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)可在原內(nèi)瘺的近端再造內(nèi)瘺[8-9]。2例患者形成動(dòng)脈瘤，這主要受患者高血壓、血管較淺、動(dòng)脈硬化和壓迫止血不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?。護(hù)理時(shí)需要控制患者的血壓，增加穿刺的成功率，以降低血管的膨出和動(dòng)脈瘤的形成，同時(shí)在止血時(shí)掌握好按壓力度和壓迫時(shí)間[10]。1例患者血量供應(yīng)不足，主要是這位患者自身血管條件較差，制作的內(nèi)瘺較為纖細(xì)，因而流量不足。

3.4 心理護(hù)理 工作過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要積極主動(dòng)與患者進(jìn)行交流和溝通，消除患者巨大心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者對(duì)治療過(guò)程中所遇到的問(wèn)題要運(yùn)用辨證的眼光去看待，引導(dǎo)患者盡量去看問(wèn)題的積極方面，消除其治療的消極心理[11-12]。此外，要給予患者足夠的鼓勵(lì)和關(guān)懷，幫助其改善焦慮、煩躁和悲觀等不良心理情緒，指導(dǎo)患者保持一個(gè)穩(wěn)定和樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)患者治療的信心[13]。

總之，加強(qiáng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，這對(duì)提高患者的血液透析質(zhì)量和生活質(zhì)量具有重要的意義。

[1]李潔，周蜀梅，羅燦，等.血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用和護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：127-128.

[2]馬芷云，葉苑瓊，賴偉玲，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的手術(shù)配合與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（1）：116-117.

[3]樓娜飛.血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3）：138-139.

[4]唐鑾玲，盧喜娥，周順妹，等.護(hù)理指導(dǎo)在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟中的作用[J].中國(guó)血液凈化，2010，9（5）：283-284.

[5]曾文彤，何春水，戴迪，等.利用橈動(dòng)脈起始部建立肘部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（7）：712-714.

[6]石梅，廖周誼，李亞娟，等.對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的技巧與護(hù)理方法[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（7）：1406-1407.

[7]陳萬(wàn)美.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（18）：1718-1719.

[8]張力.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)醫(yī)源性動(dòng)脈瘤的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（13）：38-39.

[9]丁嘉祥，張東亮，代文迪，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（1）：113-116.

[10]林荷芹，徐麗云，蔡紅芳，等.維持性血液透析患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：153-154.

[11] AI-Benna S， Deardon D， Hamilton D， et al. Long-term outcome of upper limb autogenous arteriovenous fistulas for hemodialysis access[J]. Sandi Journal of Kidney Diseases and Transplantation，2013，24（1）：109-114.

[12] Hyun J H，Lee J H，Park S I. Hybrid surgery versus percutaneous mechanical thrombectomy for the thrombosed hemodialysis autogenous arteriovenous fistulas[J]. Journal of the Korean Surgical Society，2011，81（1）：43-49.

[13] Kakkos S K，Haddad G K，Stephanou A，et al. Routine preoperative venous and arterial mapping increases both，construction and maturation rate of upper arm autogenous arteriovenous fistulae[J].Vascular and Endovascular Surgery，2011，45（2）：135-141.

The People’s Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529000， China

Application and Nursing of Autologous Arteriovenous Fistula in Hemodialysis

LIU Qian-wen.

Objective：To study the application and nursing of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis.Method：Thirty cases of hemodialysis in the hospital from August 2008 to August 2010 were taken the forearm radial artery and cephalic vein internal fistula， to establish a vascular access for hemodialysis， then to observe the application.Result：The service life of 30 patients with autologous arteriovenous fistula were 1-5 years， and the average were （3.4 ±0.4）years. There were 5 cases with infection， 3 cases with fistula thrombosis， 2 cases with aneurysm and 1 cases with insufficient blood supply.Conclusion：It is an important method to improve the quality of patients hemodialysis and life by strengthen the nursing of arteriovenous fistula， and prolong the service life of internal fistula.

Autogenous arteriovenous fistula； Hemodialysis； Application； Nursing

Medical Innovation of China，2013，10（32）：070-071

①?gòu)V東省江門市人民醫(yī)院 廣東 江門 529000

劉倩雯

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.32.034

2013-06-07） （本文編輯：陳丹云）