單業(yè)香

食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者的護(hù)理對策

單業(yè)香

目的探討食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的原因及護(hù)理對策。方法對2005年8月至2009年6月我院256例食管癌根治術(shù)后患者的治療護(hù)理進(jìn)行系統(tǒng)回顧。術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，術(shù)后做好口腔護(hù)理，實行有效的胃腸減壓，保持胸腔引流管通暢，加強(qiáng)頸部傷口及病情的觀察，指導(dǎo)合理飲食。結(jié)果256例患者術(shù)后并發(fā)食管胃吻合口瘺3例，頸部吻合口瘺12例，均采取保守治療，死亡4例，余均治愈。結(jié)論完善術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，能有效的降低吻合口瘺的發(fā)生率。

食管癌；吻合口瘺；預(yù)防；護(hù)理對策

吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道食管胃吻合口瘺發(fā)生率為3%～6%，病死率為30%～50%。頸部吻合口瘺發(fā)生率為12%～24%。近年來由于手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，吻合器的應(yīng)用提高了吻合技術(shù)，降低了吻合瘺的發(fā)生率[1]。護(hù)理質(zhì)量的好壞與疾病的康復(fù)息息相關(guān)，筆者通過256例食管癌根治術(shù)患者加強(qiáng)手術(shù)前后的觀察預(yù)防及護(hù)理對策，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年8月至2009年6月在我院進(jìn)行食管癌根治術(shù)患者共256例，其中男188例，女68例，年齡36～79歲，平均59.3歲，手術(shù)方式為剖左胸根治術(shù)211例，剖右胸頸、胸、腹聯(lián)合三切口45例，術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺12例，占4.7%，食管胃吻合口瘺3例，占1.2%。以上患者均采取保守治療，死亡4例，病死率為26.7%，其余均治愈。

2 吻合口瘺發(fā)生的原因

2.1吻合技術(shù) 手術(shù)3 d后出現(xiàn)的早期瘺多與吻合技術(shù)及手術(shù)中操作失誤有關(guān)[2]。采用吻合器經(jīng)胸進(jìn)行食管-胃胸內(nèi)吻合，在減少吻合口瘺方面有良好的效果。

2.2患者的全身營養(yǎng)狀況差 糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、食管賁門梗阻嚴(yán)重的患者是吻合口瘺的高發(fā)人群，也是護(hù)理的重點對象。

2.3吻合口周圍組織感染 手術(shù)后吻合口處正常的黏膜屏障功能被破壞，口腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入吻合口周圍；胸腔閉式引流不暢；或者抗生素使用不規(guī)范等都可以引起局部組織水腫、感染、糜爛，發(fā)生吻合口瘺。

2.4吻合口張力過大 食管癌根治術(shù)后具有抗返流功能的食管下括約肌被破壞，再加上胃上提至胸腔及吸氣的負(fù)壓作用，可使胃內(nèi)的胃酸、胃酶、甚至膽汁、小腸液等返流至食管，以及胃排空緩慢，增加了吻合口的張力，引起吻合口瘺。

3 預(yù)防及護(hù)理對策

3.1營養(yǎng)支持護(hù)理 改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力。手術(shù)前對于梗阻癥狀輕微的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食避免進(jìn)食粗、硬、刺激性食物，對于進(jìn)食困難的患者，要了解有無電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，按醫(yī)囑予以輸液、輸血、補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。糖尿病患者因血糖過高，對低血糖耐受力差，造成切口愈合不良，易致吻合口瘺，術(shù)前嚴(yán)格按照制定的食譜進(jìn)餐，靜脈滴注胰島素，定時檢測血糖，術(shù)前血糖控制在理想范圍(7～9 mmol∕L)。術(shù)后采取胃腸外營養(yǎng)與內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，滿足機(jī)體所需[3]。

3.2口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者正確刷牙，予以朵貝氏液或淡茶水漱口。觀察有無口腔內(nèi)感染，治療口腔潰瘍、齲齒、牙周膿腫等，保持口腔清潔。術(shù)后每天口腔護(hù)理2～3次，指導(dǎo)患者咳痰后隨時漱口，不宜將口水下咽。

3.3胃腸減壓的護(hù)理 保持有效的胃腸減壓對減輕吻合口張力，改善吻合口血供，防止殘胃擴(kuò)張，減少消化液的浸泡和外漏，預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要。手術(shù)前插胃管要求與剖胸手術(shù)的位置同側(cè)。如剖左胸手術(shù)時，胃管從左側(cè)鼻腔插入，以利于管道的觀察及護(hù)理，更有利于患者翻身。留置胃管的測量方法為從前額鄭重發(fā)際至劍突，長度55 cm左右。術(shù)中因為食管-胃吻合，胃被提升至胸腔，胃管的位置過深，可進(jìn)入十二指腸，引流液呈深綠色或深黃色，可適當(dāng)拔出少許胃管，經(jīng)常用生理鹽水沖洗管腔，定時擠壓，使用一次性負(fù)壓引流瓶，維持負(fù)壓值在1.47～2.94 kPa。妥善固定胃管，每天更換固定膠布，及時擦去油漬、汗?jié)n，觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。胃管不慎脫出后不應(yīng)重插，容易損傷吻合口[4]。胃管在術(shù)后第6天有肛門排氣后拔出。

3.4胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理 術(shù)后胸腔內(nèi)感染、肺不張和胸腔積液等均可引起吻合口瘺。應(yīng)保持引流通暢，每30 min擠壓引流管一次，檢查引流管內(nèi)水注是否隨呼吸液波動，密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。每天用生理鹽水更換水封瓶內(nèi)液體，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染和氣胸發(fā)生。做好留置管道的告知宣教。如發(fā)現(xiàn)引流液變渾濁或有唾液、乳糜液及胃腸液成分，引流液大于200 ml∕h，體溫突然升高，不能緩解，全身大汗淋漓，脈搏細(xì)速，呼吸音減弱，白細(xì)胞計數(shù)升高征象時，應(yīng)警惕有胸部吻合口瘺發(fā)生[5]，及時報告醫(yī)生處理。

3.5頸部傷口的觀察及護(hù)理 對行頸部吻合術(shù)的患者，指導(dǎo)患者取半臥位，頭偏向患側(cè)，頭部墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，翻身時注意頭、頸、身成一直線?？人詴r輕按壓傷口，防止痰液污染傷口，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合張力。及時換藥，如患者出現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞增多，頸部傷口紅腫，壓痛，皮下氣腫，有水或食物外溢時即可確診為頸部吻合口瘺[6]，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

3.6飲食護(hù)理 食管癌根治術(shù)后的飲食護(hù)理是關(guān)鍵，術(shù)后過早進(jìn)食，進(jìn)堅硬食物或食團(tuán)過大等均可誘發(fā)或?qū)е挛呛峡诏浀陌l(fā)生。應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的飲食原則。胃管拔出后第2天開始進(jìn)食少量流質(zhì)，溫度適宜，細(xì)嚼慢咽，少量多餐，進(jìn)食半小時以上方可平臥。按照流質(zhì)3 d→少渣半流兩天→半流兩個月→軟食→普食逐漸過渡，切忌暴飲暴食，禁煙、酒，禁食干、硬、刺激性食物，藥片應(yīng)粉碎后服用，睡覺時床頭抬高10°～15°，防止反流性食管炎發(fā)生。

4 總結(jié)

食管癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是吻合口瘺，一旦發(fā)生給患者的身心、家庭、經(jīng)濟(jì)帶來很大的負(fù)擔(dān)[7]。護(hù)理的重點在于早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，護(hù)士應(yīng)具有扎實的?？评碚撝R和技能，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺征象，采取有效的護(hù)理對策，就能有效的降低吻合口瘺患者的死亡率。

[1] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：162-163.

[2] 于長河，孫玉顎.經(jīng)胸腔食管胃頸部機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2)：114-115.

[3] 張秀玲，梁宏偉，鄭麗娟.食管癌術(shù)后食管胃吻合口瘺的預(yù)防護(hù)理對策.中國民族醫(yī)藥雜志，2008，14(11)：68-69.

[4] 王玉玖，董圣軍，劉典曉，等.胃逆行減壓、空腸造瘺治療食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32(6)：95-96.

[5] 劉亞丹.25例食管癌術(shù)后胸腔吻合口瘺的護(hù)理體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(24)：103-104.

[6] 楚娜莎.淺談中上段食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的原因及預(yù)防性護(hù)理.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，22(3)：220-221.

[7] 何海英.食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的原因及護(hù)理對策.黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28(11)：860-861.

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