王芝鈞 陳銳鋒 袁杰 梁立源 李為杞

成人機(jī)械性小腸梗阻腹痛性質(zhì)與手術(shù)時機(jī)選擇探討

王芝鈞 陳銳鋒 袁杰 梁立源 李為杞

目的探討成人機(jī)械性小腸梗阻的最佳手術(shù)時機(jī)，避免腸絞窄等并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧分析我院2000～2012年間收治的176例成人機(jī)械性小腸梗阻手術(shù)時腹痛性質(zhì)與腸絞窄的關(guān)系。176例病例，根據(jù)決定手術(shù)時腹痛性質(zhì)分為A、B二組，其中，A組98例，在腹痛為陣發(fā)性并逐漸加重、無痛間歇時間縮短時手術(shù)， B組78例，在腹痛為持續(xù)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加重時手術(shù)。結(jié)果A組98例，手術(shù)前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者10例、吻合口瘺2例、切口并發(fā)癥8例、死亡1例、平均住院天數(shù)9 d；B組78例，手術(shù)前有35例有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者46例、吻合口瘺9例、切口并發(fā)癥24例、死亡5例、短腸綜合征2例，平均住院天數(shù)14 d；結(jié)論腹痛是成人機(jī)械性小腸梗阻患者最先出現(xiàn)的主要癥狀，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛與持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重或持續(xù)性腹痛，是機(jī)械性腸梗阻患者病情發(fā)展過程中不同階段的臨床表現(xiàn)，基本能反映腸梗阻的嚴(yán)重程度，隨梗阻程度不同，腹痛性質(zhì)發(fā)生變化，腹痛性質(zhì)的變化對手術(shù)時機(jī)的選擇有較好的指導(dǎo)作用。

腹痛;小腸梗阻;手術(shù)

成人小腸機(jī)械性梗阻起病急、變化快，病因復(fù)雜，是臨床上常見的急腹癥，對成人機(jī)械性小腸梗阻選擇合適的治療方案常常是臨床醫(yī)生面臨的難題，而延誤診斷、錯失最佳手術(shù)時機(jī)是造成患者死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。我院自2000～2012年手術(shù)治療176例成人小腸機(jī)械性梗阻的患者，現(xiàn)就手術(shù)前腹痛性質(zhì)與腸絞窄、腸切除及術(shù)后并發(fā)癥等情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院自2000～2012年手術(shù)治療176例成人小腸機(jī)械性梗阻的患者。男92例，女84例。年齡18～89歲，平均53.2歲。梗阻原因有腸套疊、腸粘連、腹壁疝、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)及糞石等。

2 結(jié)果

176例病例，根據(jù)決定手術(shù)時腹痛性質(zhì)分為A、B二組，其中，A組98例，在腹痛為陣發(fā)性并逐漸加重、無痛間歇時間縮短時手術(shù)，手術(shù)前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者10例、吻合口瘺2例、切口并發(fā)癥8例、死亡1例、平均住院天數(shù)9 d；B組78例，在腹痛為持續(xù)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加重時手術(shù)，手術(shù)前有35例有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腸壞死行腸切除者46例、吻合口瘺9例、切口并發(fā)癥24例、死亡5例、短腸綜合征2例，平均住院天數(shù)14 d。

3 討論

成人小腸機(jī)械性梗阻起病急，變化快，病因復(fù)雜，是臨床上常見的急腹癥，成人小腸機(jī)械性梗阻的患者就診后，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，對其作出診斷并不困難，最重要的是要判斷患者是否存在絞窄性腸梗阻及手術(shù)時機(jī)的選擇。對成人小腸梗阻如何選擇合適的手術(shù)時機(jī)，常是臨床醫(yī)生面臨的難題，而目前對單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別尚無敏感和特異的方法。一般來說出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮絞窄的可能：①起病急、疼痛程度重，有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛。②嘔吐物或排出物為血性。③病情進(jìn)展快，患者有發(fā)熱、脈細(xì)弱等休克癥狀者。④有腹膜刺激癥狀。⑤局部有固定壓痛或明顯壓痛的不對稱腫塊。⑥腹部X線片見有孤立、巨大的腸襻。⑦腹腔穿刺液為血性等[1]。如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)盡快手術(shù)治療。但是由于腸梗阻的病因不同，病變多樣，癥狀各異，即使出現(xiàn)腸絞窄，臨床表現(xiàn)也可以不典型，給早期診斷帶來困難。即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，術(shù)前診斷為單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中也有31%手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻[2]。

腹痛是成人機(jī)械性小腸梗阻患者最先出現(xiàn)的主要癥狀，是由于梗阻以上腸管內(nèi)容物不能向下運(yùn)行，腸管強(qiáng)烈蠕動所致，隨梗阻程度不同，腹痛性質(zhì)發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛與持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重或持續(xù)性腹痛。A組98例在陣發(fā)性腹痛，間歇時間縮短時，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)前有15例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)54例腸管充血、水腫、擴(kuò)張，暗紅等，如不及時手術(shù)均有發(fā)生腸壞死可能，但在此組病例中仍有10例患者腸壞死行腸切除；B組78例在持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重或持續(xù)性腹痛時，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)前有35例合并有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例腸管嚴(yán)重充血、水腫、擴(kuò)張，血運(yùn)欠佳，經(jīng)溫鹽水紗熱敷及系膜封閉后好轉(zhuǎn)，在此組病例中因腸壞死行腸切除46例。在A、B二組病例中，腸壞死及術(shù)后切口感染、死亡等并發(fā)癥，B組明顯高于A組。

急性成有小腸機(jī)械性梗阻患者手術(shù)時機(jī)的選擇是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，應(yīng)根椐病史、體征和輔助檢查做出全面的分析和判斷，在未出現(xiàn)腸絞窄時及時掌握手術(shù)時機(jī)。腹痛是成人機(jī)械性小腸梗阻患者最先出現(xiàn)的主要癥狀，隨梗阻程度不同，腹痛性質(zhì)發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛與持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重或持續(xù)性腹痛，是機(jī)械性腸梗阻患者病情發(fā)展過程中不同階段的臨床表現(xiàn)，基本能反映腸梗阻的嚴(yán)重程度。在腹痛為陣發(fā)性腹痛，無痛間歇時間縮短，提示病情加重，有腸絞窄可能，此時，雖然患者可能沒有其他體征，但應(yīng)及時手術(shù)。而在腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重或持續(xù)性腹痛，可能伴有發(fā)熱、休克、腹膜炎等體征，有時腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征不都明顯[3]，此時，已發(fā)生腸絞窄，在此時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)往往為時已晚，但仍須盡快安排手術(shù)，以挽救患者的腸管及生命，避免更嚴(yán)重后果。腹痛是患者的主觀癥狀，各人耐受疼痛的能力及表達(dá)能力有差異，以腹痛性質(zhì)變化判斷手術(shù)時機(jī)時，特別是老年患者，應(yīng)予以注意，在保守治療觀察期間，尤其應(yīng)密切注意腹痛性質(zhì)發(fā)生變化，不要到出現(xiàn)明顯腹膜炎體征時才決定手術(shù)，而此時往往為時已晚，失去最佳手術(shù)時機(jī)，造成無法挽回的腸絞窄[4]。

[1] 何裕隆. 腸缺血性外科急腹癥手術(shù)時機(jī)的選擇.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(11):694.

[2] Sarr MC. Preoperative recognition of intestionalstrangulation obstruction prospectic evaluation of diagnostic capability. Am J Surg,1983;145(3):176.

[3] 吳階平,裘發(fā)祖.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1485.

[4] 王元和,阮燦平. 腸梗阻手術(shù)時機(jī)的選擇.中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8):458.

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