程嘉 趙瑞

高頻彩色多普勒超聲在小兒急腹癥中的診斷價值分析

程嘉 趙瑞

目的 探討高頻彩色多普勒超聲顯像應(yīng)用于小兒急腹癥中的診斷及鑒別診斷的價值。方法 通過對 72例小兒急腹癥患者超聲資料的回顧性分析, 并將超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理、治療后復診的檢查結(jié)果相對照。 結(jié)果 本組患兒闌尾炎 19 例, 腸系膜淋巴炎 42例, 腸套疊11 例合并腸梗阻 4 例。 結(jié)論 超聲檢查對早期、快速診斷小兒急腹癥具有較高的應(yīng)用價值, 是小兒急腹癥首選的可靠影像學檢查。

高頻彩超；小兒急腹癥；闌尾炎；腸系膜淋巴結(jié)炎；腸套疊

小兒急腹癥中最常見的疾病有急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊與腸梗阻, 由于起病急驟, 病情進展迅速,是否能夠早期快速明確診斷, 為臨床及時治療提供準確診斷信息尤為重要。由于小兒常無法準確表達及臨床查體不能滿意配合等因素而易被誤診。高頻超聲分辨率高, 能清晰顯示病變部位, 彩色多普勒血流顯像則有助于了解病變部位及周邊的血供情況。本文通過回顧性分析2010年1月～2012年12月間已確診的急腹癥患兒(72例)的超聲資料, 旨在探討及評價高頻彩色多普勒超聲在此類疾病的診斷及鑒別中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患兒, 年齡選自2010年1月～2012年12月本院門診及住院患兒。腹痛為所有患兒的主要表現(xiàn) , 和(或)伴發(fā)熱、腹脹、嘔吐、便血等, 部分可捫及腹部包塊。本組病例包括：急性淋巴結(jié)炎42例, 其中男24例,女18例, 年齡2～10歲；急性闌尾炎19例, 男8例, 女11例,年齡1～12歲。腸套疊11例, 男5例, 女6例, 年齡0.5～2歲。臨床表現(xiàn)：臍周陣發(fā)性或持續(xù)性痛60例, 轉(zhuǎn)移性右下腹痛9例, 右下腹壓痛、反跳痛10例；伴有發(fā)熱30例；有上呼吸道感染史38例。發(fā)病至超聲檢查時間2 h～7 d不等。

1.2 儀器 使用 PHILIPS IU22彩超診斷儀, 探頭頻率3～5 MHz及 5～12 MHz。

1.3 方法 患兒取平臥位, 首先用3～5 MHz 腹部凸陣探頭常規(guī)檢查上腹部臟器(肝、膽、脾、胰、腎), 除外其他疾??；然后再選用5～12 MHz 線陣探頭對腹腔進行多切面掃查, 重點掃查臍周、右側(cè)腹部、闌尾區(qū)、患兒指示的最痛處或探頭壓痛明顯處。觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、縱橫比及內(nèi)部回聲；闌尾的大小、形態(tài)、壁厚、內(nèi)部回聲、滲出液及周圍情況；腹腔內(nèi)有無包塊及腸腔擴張情況。最后切換彩色多普勒對病變部位進行血流動力學觀察并測量記錄。

2 結(jié)果

2.1 本組病例急性闌尾炎 19 例, 全部經(jīng)手術(shù)病理證實；其中15例超聲可顯示腫大的闌尾, 4例漏診, 診斷符合率78.9%。闌尾炎癥的嚴重程度與其聲像圖表現(xiàn)密切相關(guān), 單純性闌尾炎：呈直徑＞6 mm的管狀或指狀結(jié)構(gòu), 一端為盲端, 另一端與盲腸相連, 闌尾壁略增厚, 層次清晰, 黏膜層回聲尚均勻, 腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。CDFI：闌尾壁血流信號稍增多?；撔躁@尾炎：闌尾明顯腫脹、增粗, 層次較模糊, 黏膜層回聲不均, 腔內(nèi)可見液性暗區(qū), 部分有糞石存在。CDFI：闌尾壁及周邊組織血流信號明顯增多。壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫：闌尾形態(tài)不規(guī)則, 管壁結(jié)構(gòu)多顯示不清,黏膜層可見回聲中斷, 周圍有不規(guī)則液性暗區(qū), 或僅見病變區(qū)顯示不規(guī)則的混合性包塊。CDFI：闌尾壞疽形成膿腫區(qū)域未見血流信號顯示, 其周邊組織血流信號豐富。其中14例急性闌尾炎在闌尾區(qū)可見腫大淋巴結(jié)圖像, 但數(shù)目較少。

2.2 腸系膜淋巴結(jié)炎的42例患兒, 診斷符合率100%, 聲像圖均可探及多發(fā)腫大淋巴結(jié), 最常見部位為臍周及右中下腹部。腫大淋巴結(jié)形態(tài)多規(guī)則呈橢圓形, 散在或成串排列、無融合, 大小多在1～2 cm間,內(nèi)部分布較均勻低回聲。CDFI：淋巴結(jié)內(nèi)可見較豐富的樹枝狀血流信號。上述患兒均進行保守治療, 3～7 d后臨床癥狀消失, 超聲隨訪檢查, 腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前縮小或消失。

2.3 腸套疊患兒11例, 4 例合并腸梗阻。其中 9例經(jīng)手術(shù)、或超聲監(jiān)視下行水灌腸復位證實, 診斷符合率81.8%。腸套疊聲像圖表現(xiàn)為腹腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲包塊, 輪廓清晰, 橫切面呈“同心圓”征或“靶環(huán)”征, 長軸切面呈“套筒”征。CDFI:套疊發(fā)生時間較短時局部腸壁血流信號增加, 當套疊未及時解除腸管缺血壞死時, 局部腸壁血液信號明顯減少甚至消失。發(fā)生套疊處近端腸管可見不同程度梗阻擴張, 腸腔內(nèi)可見積液。1例小腸重復畸形伴扭轉(zhuǎn), 聲像圖僅見局限性腸管高度擴張, 未見明顯包塊, 在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)漏診；1例腸套疊患兒經(jīng)超聲診斷后, 欲行灌腸治療前套疊消失, 考慮其自行復位。

3 討論

3.1 急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥之一, 以較大患兒多見。其臨床表現(xiàn)較成人不典型, 且病情變化快、危險性大,如不及早診治極易危及患兒生命［1］。以及小兒敘述不清、查體不配合等特點, 臨床極易發(fā)生誤診。小兒腹壁較薄, 使用高頻超聲可清晰觀察闌尾的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu), 明顯提高了病變闌尾的顯示率。小兒正常闌尾聲像圖表現(xiàn)為一蚯蚓狀的管狀結(jié)構(gòu), 粗3～5 mm,管壁層次清楚, 管腔多呈閉合狀態(tài)或含少量氣體。 CDFI示闌尾血流信號稀少［2］。根據(jù)聲像圖及CDFI表現(xiàn)可判斷是否存在闌尾炎, 并有助于臨床分型。在本組病例中, 15例患兒明確診斷, 漏、誤診4例, 其中2例因患兒較胖, 闌尾位于盲腸后位,受大量腸道氣體干擾, 未清晰顯示闌尾而漏診；1例發(fā)現(xiàn)右下腹腸系膜淋巴結(jié)腫大后,未能繼續(xù)仔細掃查闌尾是否腫大而誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎；另1例患兒表現(xiàn)為發(fā)熱和胃腸道癥狀, 超聲檢查時右下腹壓痛不典型, 聲像圖表現(xiàn)為腸腔輕度擴張并積液, 未探及明顯腫大闌尾, 誤診為急性胃腸炎；上述誤診、漏診病例在后續(xù)臨床治療、觀察期間, 臨床體征逐步明顯, 后均經(jīng)手術(shù)證實。故進行超聲掃查時, 應(yīng)結(jié)合臨床體征, 即使未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹闌尾, 也要考慮是否存在闌尾炎癥, 密切隨訪觀察。不能僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大,而放棄對闌尾的繼續(xù)探查。對于肥胖、腸道氣體較多的患兒可以嘗試改變體位,更換探頭頻率等方法反復掃查, 同時注意觀察是否存在闌尾區(qū)積液及周邊組織水腫增厚等間接征象, 均有助于提高闌尾炎的超聲檢出率。

3.2 腸系膜淋巴結(jié)炎又稱Brennemann 綜合征, 是嬰幼兒期腹痛最常見的原因之一［3］。小腸系膜含豐富的淋巴結(jié), 多沿腸系膜血管走行排列, 以回腸末端及回盲部的淋巴結(jié)最豐富。小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟, 屏障作用差, 所以呼吸道、胃腸道的細菌、病毒等感染常累及腸系膜, 引起腸系膜淋巴結(jié)腫大［4］。臨床癥狀為：臍周、右下腹不同程度的腹痛、可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。因該病無特征性的癥狀及體征, 臨床診斷相對困難。小兒腹壁薄, 高頻超聲可清晰顯示小兒腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)層次, 對腫大的淋巴結(jié)顯示清晰、定位準確, 根據(jù)超聲的特征性表現(xiàn)結(jié)合臨床即可做出腸系膜淋巴結(jié)炎的定性診斷。本組42例腸系膜淋巴結(jié)炎診斷符合率100%。同時高頻彩超聲還可以對臨床治療進行隨訪觀察, 評價治療前后淋巴結(jié)的大小, 數(shù)量及血流信號的改變, 對療效進行評估。此外應(yīng)注意與急性闌尾炎所致的腸系膜淋巴結(jié)腫大相鑒別：后者淋巴結(jié)腫大數(shù)量較少,一般＜3枚,多分布于右下腹闌尾區(qū)。

3.3 急性腸套疊多發(fā)生于2歲以內(nèi)嬰幼兒, 尤其以4～10個月患兒最多見［5］, 是嬰幼兒急腹癥常見病癥之一, 及時、早期做出診斷尤為重要。高頻超聲顯示腸套疊部位為邊界清晰的低回聲包塊, 在短軸切面可觀察到腸管套入的部位呈“靶環(huán)征”或 “同心圓征”, 長軸切面呈“套筒征”［6］等特征性改變。CDFI可進一步了解套入腸管的血供情況, 對判斷腸管是否壞死有一定幫助。本組患兒中有4 例并發(fā)腸梗阻, 由此可見腸套疊也是小兒腸梗阻較多見的病因之一。其聲像特征是腸腔積液伴腸管擴張, 小腸擴張內(nèi)徑＞30 mm, 結(jié)腸擴張內(nèi)徑＞70 mm。梗阻部位上段擴張的腸管腸壁變薄 , 蠕動增強,并見逆蠕動。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時, 可見受累的腸管蠕動反而減弱或消失, 腸管高度擴張, 同時伴有腹腔積液。此時通過超聲容易作出診斷。但值得注意的是腸套疊合并腸梗阻存在時, 腸管擴張明顯, 腸氣增多, 有可能會掩蓋腸套疊的存在。因此, 在超聲檢查中一定要全方位認真掃查, 盡量避免漏診。

綜上所述, 小兒腹壁薄, 高頻超聲能清晰顯示腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)層次, 對腫大的淋巴結(jié)定位定性準確, 同時還能夠及時發(fā)現(xiàn)并鑒別闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等病變, 為臨床治療提供可靠的依據(jù)。超聲檢查相對MRI、CT價格較低, 操作簡便、快捷、無射線損傷、無痛苦, 便于治療前后對比觀察, 易為患兒及家長所接受。因此, 超聲是小兒急腹癥的首選檢查方法, 對其診斷與鑒別診斷具有重要臨床價值。

［1］ 嚴志龍,陳其民,吳曄明,等.嬰幼兒闌尾炎的特點分析.中華小兒外科雜志, 2007,28(1):51-52.

［2］ 王欣.兒童正常闌尾的高頻超聲顯像分析.泰山醫(yī)學院學報, 2008, 29(6): 438-440.

［3］ 李燦霞,李麗.高頻彩超對小兒腸系膜淋巴結(jié)的診斷價值.中國超聲診斷雜志, 2006,8(5)：291-293.

［4］ 張素桂,蓋志敏.小兒胃腸病診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 109.

［5］ 徐麗芳,廖新紅,韋宇翔,等.超聲對常見小兒急腹癥的診斷及鑒別診斷分析.右江醫(yī)學, 2011, 39(4): 457-459.

［6］ 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學.第4 版.北京:科學技術(shù)文獻出版社, 2004: 1550.

450000 鄭州市中醫(yī)院功能科