李欣紅 馮凱

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜，發(fā)病原因不明，中醫(yī)屬于“血證”、“陰陽(yáng)毒”、“發(fā)斑”范疇，其病位在血分，血屬陰，調(diào)血論治是本病治療的關(guān)鍵所在，調(diào)血包括止血、消瘀、寧血和補(bǔ)血四方面含義。在對(duì)ITP發(fā)病中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)古代文獻(xiàn)和中藥現(xiàn)代研究進(jìn)行選藥組方，自擬升板止血湯加減治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例病例為2005年1月-2011年6月中醫(yī)門診患者，按隨機(jī)分為治療組60例，男28例，女32例，年齡14～45歲，平均（24.6±8.75）歲，病程（1.5±0.8）年；對(duì)照組60例，男26例，女34例，年齡13～48歲，平均（24.5±6.43）歲，病程（1.6±0.7）年。兩組性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)血液會(huì)議擬定的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；中醫(yī)辨證分型為：血熱妄行（實(shí)熱、虛熱）、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛和瘀血留滯者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 如有下列情況之一者不納入該研究：（1）合并心腦血管疾病及其他嚴(yán)重疾病患者；（2）依從性差，不愿服用中藥者；（3）處于急性發(fā)作期，出血嚴(yán)重，血小板數(shù)<20×109/L，有明顯黏膜出血或有嚴(yán)重威脅生命的出血患者；（4）妊娠或哺乳婦女。

1.3 方法

1.3.1 治療組 以升板止血湯[藥物組成：人參30 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g]為主方隨證加減；肺經(jīng)蘊(yùn)熱加桑葉、麥冬，胃火亢盛加黃連、升麻，脾胃濕熱證加大黃、黃連、金銀花，心火盛加黃連、梔子、元參，肝火盛加青黛、蘆薈、龍膽草，肝腎陰虛加山萸肉、熟地、枸杞，脾腎陽(yáng)虛加仙靈脾、補(bǔ)骨脂。每日1劑，水煎2次取汁300 ml分早晚兩次服。

1.3.2 對(duì)照組 給予氨肽素片（生產(chǎn)公司：遼寧丹生生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022807）5片，3次/d口服。

1.3.3 療程及其他 兩組均3個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束時(shí)和結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)每月觀察血小板計(jì)數(shù)及臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況；長(zhǎng)期療效觀察血小板變化和臨床癥狀，在治療結(jié)束后每3個(gè)月檢測(cè)1次血小板，觀察血小板變化和出血情況。隨訪期為1年。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照第2屆全國(guó)血液病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]。（1）痊愈：出血斑點(diǎn)和全身癥狀消失，血小板數(shù)恢復(fù)正常，穩(wěn)定3個(gè)月以上；（2）顯效：出血斑點(diǎn)明顯減少，血小板數(shù)超過50×109/L或較原水平升30×109/L，穩(wěn)定2個(gè)月以上；（3）有效：出血斑點(diǎn)及全身癥狀均有好轉(zhuǎn)，血小板數(shù)有所上升，持續(xù)2周以上；（4）無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀均無改善。遠(yuǎn)期療效觀察1年內(nèi)無復(fù)發(fā)，血小板持續(xù)穩(wěn)定在正常水平者為痊愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較 治療組痊愈15例，顯效26例，好轉(zhuǎn)13例，無效6例，總有效率90.00%；對(duì)照組痊愈5例，顯效22例，好轉(zhuǎn)24例，無效9例，總有效率85%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 療程結(jié)束后分別進(jìn)行6個(gè)月、1年隨訪，隨訪截止日期為2012年10月，觀察組隨訪56例，基本治愈21例；對(duì)照組隨訪57例，基本治愈12例，觀察組和對(duì)照組治愈率分別為37.50%和21.05%，遠(yuǎn)期療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

3 典型病例

案1：某男，15歲，2009年3月9日初診。皮下瘀點(diǎn)間斷發(fā)作6個(gè)月，復(fù)發(fā)2 d?；颊甙肽昵吧虾粑栏腥竞笕沓霈F(xiàn)散在瘀點(diǎn)，經(jīng)省兒童醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，此后全身經(jīng)常出現(xiàn)瘀點(diǎn)，此次過食油膩，飲冷飲后，病情復(fù)發(fā)而就診?？淘\：體形肥胖，胸、背、四肢散在暗紅色斑點(diǎn)，壓之不褪色，有時(shí)瘙癢，夜寐不實(shí)，納可，大便干，3～5天1次，小便黃，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查血小板60×109/L。證屬脾胃濕熱、血熱妄行。治以健脾利濕、清熱涼血。處方：人參30 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，大黃5 g（后下），黃連8 g，金銀花15 g。每日1劑，水煎服，分兩次空腹服。連服30劑后，全身紫癜皆消，睡眠好轉(zhuǎn)，大便1次/d，稍溏，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑稍數(shù)。原方去大黃，繼進(jìn)30劑，諸癥若失，查血小板100×109/L。囑其注意飲食平衡，多鍛煉，守方不變，略作調(diào)整，再服30劑，隨訪兩年，未見復(fù)發(fā)，體形較前健壯，很少感冒。

案2：某女，21歲，2010年6月12日初診。牙齦、牙縫出血3 d，伴黑便，皮膚出血2 d。患者10個(gè)月前無誘因出現(xiàn)雙下肢大小不等的瘀點(diǎn)、瘀斑，口、鼻、牙齦及皮膚常易出血，出血后不易止，月經(jīng)量明顯增多，頭暈乏力，于某醫(yī)院治療，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白均下降，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。用激素治療無效，丙種球蛋白治療可控制，但停止輸液后血小板、紅細(xì)胞下降，病情時(shí)有反復(fù)，此次癥狀加重3 d而就診?？淘\：患者面色蒼白，語(yǔ)聲低，牙齦有出血，雙下肢皮膚可見紫癜，頭暈乏力，納可，眠可，二便調(diào)，舌淡嫩紅，少苔，脈沉細(xì)。查血小板35×109/L，血紅蛋白75 g/L。證屬脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血。治以健脾益腎，補(bǔ)氣攝血。處方：人參30 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，仙靈脾30 g，補(bǔ)骨脂15 g。每日1劑，水煎服，分兩次空腹服。連服30劑。二診，患者牙齦出血緩解，雙下肢皮膚紫癜顏色明顯變淺，頭暈乏力癥狀明顯減輕，服藥20 d時(shí)，月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前減少，效不更方，繼進(jìn)原方30劑。三診時(shí)，患者諸癥均已消失，查血小板105×109/L，血紅蛋白105 g/L。囑其繼服原方1個(gè)月鞏固療效。隨訪兩年，未見復(fù)發(fā)。

4 討論

ITP有急性和慢性之分，納入研究者均為慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，病程長(zhǎng)短不一，中醫(yī)歸屬于血證范疇?！夺t(yī)述·血證》云：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病，血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病，蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存?！薄堆C論·瘀血》曰：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要?！闭f明離經(jīng)之血即是瘀血，瘀血留滯而新血不生，所以，特發(fā)性血小板減少性紫癜病因病機(jī)可概括為血熱妄行（實(shí)熱、虛熱）、氣不攝血、瘀血阻絡(luò)，由此可見，熱、虛、瘀是本病的主要致病因素[3]。相關(guān)臟腑和肝、脾、腎關(guān)系密切[4]。治療前一定要辨臟腑、氣血、陰陽(yáng)之偏而施以和血理氣，調(diào)陰和陽(yáng)之法。首先，用參、芪健脾益氣，此所謂“治血必先治氣，故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之，是先陽(yáng)后陰之意也?！逼浯?，用當(dāng)歸、地黃、川穹、芍藥補(bǔ)血和血。其中，當(dāng)歸味甘微辛，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸；生地黃性寒，微甘微苦，最善清熱、涼血、化瘀血、生新血，治血熱妄行吐血、衄血，二便因熱下血；白芍味苦微酸，性涼，善滋陰養(yǎng)血，能入肝以生肝血，與當(dāng)歸、地黃同用，則生新血；川穹辛溫，血中氣藥，去風(fēng)調(diào)氣[5]。又“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也。水火二臟，皆系先天，人之初胎，以先天生后天。人之既育以后天生先天，故水火兩臟，全賴于脾，食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂也…食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽(yáng)氣，乃從水中蒸騰而上?！庇纱丝芍?，水火的既濟(jì)，氣血的生成都依靠于脾胃之運(yùn)化。所以，更加白術(shù)一味和人參、黃芪健運(yùn)脾胃，升清降濁，交通水火。至此，氣血有所補(bǔ)益，陰平陽(yáng)秘狀態(tài)得以恢復(fù)，榮氣可以安行經(jīng)隧。至于三七味苦微甘，性平，善化瘀血，又善止血妄行；丹皮苦、辛微寒，除癥瘕瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。二藥相伍，善化瘀血，又善止血妄行。病愈后不致瘀血留于經(jīng)絡(luò)。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，謹(jǐn)守病機(jī)，共奏補(bǔ)氣和血、涼血消瘀之功。在臨證時(shí)辯證加減，有守有變。而且結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，升板止血湯組方從調(diào)節(jié)免疫功能，減輕免疫損傷入手，促進(jìn)血液生成，預(yù)防血栓，防止出血。既符合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)治療理論，又和現(xiàn)代藥理學(xué)研究相匯通，故可取得較好療效。

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[5]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄中冊(cè)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：60-75.