李欣紅 馮凱
特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜,發(fā)病原因不明,中醫(yī)屬于“血證”、“陰陽(yáng)毒”、“發(fā)斑”范疇,其病位在血分,血屬陰,調(diào)血論治是本病治療的關(guān)鍵所在,調(diào)血包括止血、消瘀、寧血和補(bǔ)血四方面含義。在對(duì)ITP發(fā)病中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上,結(jié)合相關(guān)古代文獻(xiàn)和中藥現(xiàn)代研究進(jìn)行選藥組方,自擬升板止血湯加減治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 120例病例為2005年1月-2011年6月中醫(yī)門診患者,按隨機(jī)分為治療組60例,男28例,女32例,年齡14~45歲,平均(24.6±8.75)歲,病程(1.5±0.8)年;對(duì)照組60例,男26例,女34例,年齡13~48歲,平均(24.5±6.43)歲,病程(1.6±0.7)年。兩組性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。
1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)血液會(huì)議擬定的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];中醫(yī)辨證分型為:血熱妄行(實(shí)熱、虛熱)、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛和瘀血留滯者。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 如有下列情況之一者不納入該研究:(1)合并心腦血管疾病及其他嚴(yán)重疾病患者;(2)依從性差,不愿服用中藥者;(3)處于急性發(fā)作期,出血嚴(yán)重,血小板數(shù)<20×109/L,有明顯黏膜出血或有嚴(yán)重威脅生命的出血患者;(4)妊娠或哺乳婦女。
1.3 方法
1.3.1 治療組 以升板止血湯[藥物組成:人參30 g,白術(shù)10 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,生姜10 g,大棗(去核)4枚,丹皮6 g,生地15 g,白芍10 g,三七3 g]為主方隨證加減;肺經(jīng)蘊(yùn)熱加桑葉、麥冬,胃火亢盛加黃連、升麻,脾胃濕熱證加大黃、黃連、金銀花,心火盛加黃連、梔子、元參,肝火盛加青黛、蘆薈、龍膽草,肝腎陰虛加山萸肉、熟地、枸杞,脾腎陽(yáng)虛加仙靈脾、補(bǔ)骨脂。每日1劑,水煎2次取汁300 ml分早晚兩次服。
1.3.2 對(duì)照組 給予氨肽素片(生產(chǎn)公司:遼寧丹生生物制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022807)5片,3次/d口服。
1.3.3 療程及其他 兩組均3個(gè)月為1個(gè)療程,1個(gè)療程結(jié)束時(shí)和結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)每月觀察血小板計(jì)數(shù)及臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況;長(zhǎng)期療效觀察血小板變化和臨床癥狀,在治療結(jié)束后每3個(gè)月檢測(cè)1次血小板,觀察血小板變化和出血情況。隨訪期為1年。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照第2屆全國(guó)血液病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]。(1)痊愈:出血斑點(diǎn)和全身癥狀消失,血小板數(shù)恢復(fù)正常,穩(wěn)定3個(gè)月以上;(2)顯效:出血斑點(diǎn)明顯減少,血小板數(shù)超過50×109/L或較原水平升30×109/L,穩(wěn)定2個(gè)月以上;(3)有效:出血斑點(diǎn)及全身癥狀均有好轉(zhuǎn),血小板數(shù)有所上升,持續(xù)2周以上;(4)無效:血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀均無改善。遠(yuǎn)期療效觀察1年內(nèi)無復(fù)發(fā),血小板持續(xù)穩(wěn)定在正常水平者為痊愈。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療結(jié)果比較 治療組痊愈15例,顯效26例,好轉(zhuǎn)13例,無效6例,總有效率90.00%;對(duì)照組痊愈5例,顯效22例,好轉(zhuǎn)24例,無效9例,總有效率85%。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較 療程結(jié)束后分別進(jìn)行6個(gè)月、1年隨訪,隨訪截止日期為2012年10月,觀察組隨訪56例,基本治愈21例;對(duì)照組隨訪57例,基本治愈12例,觀察組和對(duì)照組治愈率分別為37.50%和21.05%,遠(yuǎn)期療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
案1:某男,15歲,2009年3月9日初診。皮下瘀點(diǎn)間斷發(fā)作6個(gè)月,復(fù)發(fā)2 d?;颊甙肽昵吧虾粑栏腥竞笕沓霈F(xiàn)散在瘀點(diǎn),經(jīng)省兒童醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜,此后全身經(jīng)常出現(xiàn)瘀點(diǎn),此次過食油膩,飲冷飲后,病情復(fù)發(fā)而就診??淘\:體形肥胖,胸、背、四肢散在暗紅色斑點(diǎn),壓之不褪色,有時(shí)瘙癢,夜寐不實(shí),納可,大便干,3~5天1次,小便黃,舌尖紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。查血小板60×109/L。證屬脾胃濕熱、血熱妄行。治以健脾利濕、清熱涼血。處方:人參30 g,白術(shù)10 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,生姜10 g,大棗(去核)4枚,丹皮6 g,生地15 g,白芍10 g,三七3 g,大黃5 g(后下),黃連8 g,金銀花15 g。每日1劑,水煎服,分兩次空腹服。連服30劑后,全身紫癜皆消,睡眠好轉(zhuǎn),大便1次/d,稍溏,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈滑稍數(shù)。原方去大黃,繼進(jìn)30劑,諸癥若失,查血小板100×109/L。囑其注意飲食平衡,多鍛煉,守方不變,略作調(diào)整,再服30劑,隨訪兩年,未見復(fù)發(fā),體形較前健壯,很少感冒。
案2:某女,21歲,2010年6月12日初診。牙齦、牙縫出血3 d,伴黑便,皮膚出血2 d。患者10個(gè)月前無誘因出現(xiàn)雙下肢大小不等的瘀點(diǎn)、瘀斑,口、鼻、牙齦及皮膚常易出血,出血后不易止,月經(jīng)量明顯增多,頭暈乏力,于某醫(yī)院治療,血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血小板、血紅蛋白均下降,診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。用激素治療無效,丙種球蛋白治療可控制,但停止輸液后血小板、紅細(xì)胞下降,病情時(shí)有反復(fù),此次癥狀加重3 d而就診??淘\:患者面色蒼白,語(yǔ)聲低,牙齦有出血,雙下肢皮膚可見紫癜,頭暈乏力,納可,眠可,二便調(diào),舌淡嫩紅,少苔,脈沉細(xì)。查血小板35×109/L,血紅蛋白75 g/L。證屬脾腎陽(yáng)虛,氣不攝血。治以健脾益腎,補(bǔ)氣攝血。處方:人參30 g,白術(shù)10 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,生姜10 g,大棗(去核)4枚,丹皮6 g,生地15 g,白芍10 g,三七3 g,仙靈脾30 g,補(bǔ)骨脂15 g。每日1劑,水煎服,分兩次空腹服。連服30劑。二診,患者牙齦出血緩解,雙下肢皮膚紫癜顏色明顯變淺,頭暈乏力癥狀明顯減輕,服藥20 d時(shí),月經(jīng)來潮,經(jīng)量較前減少,效不更方,繼進(jìn)原方30劑。三診時(shí),患者諸癥均已消失,查血小板105×109/L,血紅蛋白105 g/L。囑其繼服原方1個(gè)月鞏固療效。隨訪兩年,未見復(fù)發(fā)。
ITP有急性和慢性之分,納入研究者均為慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜,病程長(zhǎng)短不一,中醫(yī)歸屬于血證范疇?!夺t(yī)述·血證》云:“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為病,血主營(yíng)氣,不宜損也,而損則為病,蓋動(dòng)者多由于火,火盛則逼血妄行,損者多由于氣,氣傷則血無以存?!薄堆C論·瘀血》曰:“吐衄便漏,其血無不離經(jīng),此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機(jī),故凡血證,總以祛瘀為要?!闭f明離經(jīng)之血即是瘀血,瘀血留滯而新血不生,所以,特發(fā)性血小板減少性紫癜病因病機(jī)可概括為血熱妄行(實(shí)熱、虛熱)、氣不攝血、瘀血阻絡(luò),由此可見,熱、虛、瘀是本病的主要致病因素[3]。相關(guān)臟腑和肝、脾、腎關(guān)系密切[4]。治療前一定要辨臟腑、氣血、陰陽(yáng)之偏而施以和血理氣,調(diào)陰和陽(yáng)之法。首先,用參、芪健脾益氣,此所謂“治血必先治氣,故人之一身,調(diào)氣為上,調(diào)血次之,是先陽(yáng)后陰之意也?!逼浯?,用當(dāng)歸、地黃、川穹、芍藥補(bǔ)血和血。其中,當(dāng)歸味甘微辛,性溫,為生血活血之主藥,而又能宣通氣分,使氣血各有所歸;生地黃性寒,微甘微苦,最善清熱、涼血、化瘀血、生新血,治血熱妄行吐血、衄血,二便因熱下血;白芍味苦微酸,性涼,善滋陰養(yǎng)血,能入肝以生肝血,與當(dāng)歸、地黃同用,則生新血;川穹辛溫,血中氣藥,去風(fēng)調(diào)氣[5]。又“血生于心火而下藏于肝,氣生于腎水而上主于肺,其間運(yùn)上下者,脾也。水火二臟,皆系先天,人之初胎,以先天生后天。人之既育以后天生先天,故水火兩臟,全賴于脾,食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是之謂也…食氣入胃,脾經(jīng)化水,下輸于腎,腎之陽(yáng)氣,乃從水中蒸騰而上?!庇纱丝芍?,水火的既濟(jì),氣血的生成都依靠于脾胃之運(yùn)化。所以,更加白術(shù)一味和人參、黃芪健運(yùn)脾胃,升清降濁,交通水火。至此,氣血有所補(bǔ)益,陰平陽(yáng)秘狀態(tài)得以恢復(fù),榮氣可以安行經(jīng)隧。至于三七味苦微甘,性平,善化瘀血,又善止血妄行;丹皮苦、辛微寒,除癥瘕瘀血留舍腸胃,安五臟,療癰瘡。二藥相伍,善化瘀血,又善止血妄行。病愈后不致瘀血留于經(jīng)絡(luò)。全方組方嚴(yán)謹(jǐn),謹(jǐn)守病機(jī),共奏補(bǔ)氣和血、涼血消瘀之功。在臨證時(shí)辯證加減,有守有變。而且結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,升板止血湯組方從調(diào)節(jié)免疫功能,減輕免疫損傷入手,促進(jìn)血液生成,預(yù)防血栓,防止出血。既符合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)治療理論,又和現(xiàn)代藥理學(xué)研究相匯通,故可取得較好療效。
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