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        空心螺釘結(jié)合早期減壓治療股骨頸骨折

        2013-02-02 06:12:02高培剛張晨陽茍俊峰
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年24期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        高培剛 張晨陽 茍俊峰

        空心螺釘結(jié)合早期減壓治療股骨頸骨折

        高培剛 張晨陽 茍俊峰

        股骨頸骨折是一種常見的骨折,約占全身骨折總數(shù)的3.58%,多見于老年人,術(shù)后并發(fā)骨折不愈合及股骨頭壞死率較高,針對此類骨折的特點(diǎn),2009年6月至2012年6月解放軍第三二二醫(yī)院采取閉合復(fù)位、小切口,空心螺釘固定結(jié)合關(guān)節(jié)囊早期減壓治療新鮮股骨頸骨折52例,取得了良好的效果。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 52例中男40例,女12例;年齡33~76歲,平均54.5歲。致傷原因:車禍傷23例,摔傷18例,墜落傷11例。骨折按Garden分型:Ⅱ型17例,Ⅲ型28例,Ⅳ型7例。按部位分型:頭下型8例,經(jīng)頸型20例,基底型24例,均為新鮮骨折。急診24 h內(nèi)手術(shù)33例,其余均在術(shù)前行患肢持續(xù)皮牽引,2~5 d后手術(shù)。

        1.2手術(shù)方式 手術(shù)在連續(xù)硬膜外或全麻下進(jìn)行,患者于骨科牽引床上仰臥位,患髖外展中立位或輕度內(nèi)旋位牽引。采用手法復(fù)位,C形臂透視下檢查正、側(cè)位均復(fù)位滿意后,小切口切開大粗隆下組織直達(dá)股骨干外側(cè),通過專用導(dǎo)向器中央孔,選擇最佳進(jìn)針點(diǎn),注意前傾角,保持在12°~15°之間向股骨頸內(nèi)鉆入1枚導(dǎo)針,該針與股骨頸軸線及前傾線平行,在正、側(cè)位像上均在股骨頸中央,為股骨頸中軸位置。再通過導(dǎo)向器周邊3孔呈倒三角型再打入3枚帶螺紋的導(dǎo)針至股骨頭軟骨下約0.5 cm,使3枚導(dǎo)針呈平行、倒等腰三角形分布。再次C形臂X線機(jī)檢查正側(cè)、位均復(fù)位滿意后,測量3枚導(dǎo)針鉆入的深度后,可將其中一枚導(dǎo)針在非負(fù)重區(qū)置入髖臼骨質(zhì)內(nèi)以防止股骨頭旋轉(zhuǎn),但注意勿進(jìn)入盆腔。測深后用空心鉆鉆孔,空心絲錐攻絲后,擰入3枚相應(yīng)長度的空心加壓螺紋釘(螺紋外徑為7.3 mm,桿徑為4.5 mm),釘?shù)那岸寺菁y部分必須越過骨折線,從而增加骨折的穩(wěn)定性以及達(dá)到加壓的目的。并確保螺釘尖端位置位于關(guān)節(jié)面下0.5~1 cm,根據(jù)股骨骨皮質(zhì)及骨折線的情況酌情使用螺釘墊圈,偏上的螺釘最好要加用墊圈,以防止股骨大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨塌陷。固定完成后于股骨大粗隆上緣平行股骨頸傾向內(nèi)上方刺入關(guān)節(jié)囊,抽吸行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺減壓。沖洗并關(guān)閉切口。本組術(shù)后無其他外固定,術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者開始床上練習(xí)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng),并行下肢肌肉等長收縮鍛煉,4~5周后扶拐下地患肢不負(fù)重活動(dòng)。

        1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu):行走無跛行,無疼痛,下蹲正常;良:長距離行走時(shí)局部輕度疼痛,下蹲正常,一般工作及生活自理無困難;可:行走時(shí)伴有輕度疼痛和跛行,下蹲無困難,生活完全自理;差:休息時(shí)也有疼痛,跛行下蹲受限,生活自理困難。

        2 結(jié)果

        52例患者隨訪11~36個(gè)月,平均23.5個(gè)月。其中骨折愈合例數(shù)為47例(90.3%),股骨頭缺血性壞死5例(9.6%)。按療效評定標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)41例(78.8%),良6例(11.5%),可2例(3.8%),差3例(5.7%)。優(yōu)良率:90.3%,其中5例患者股骨頭有不同程度的壞死,均為GardenⅣ型,其中3例術(shù)后1.5~3年行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。另2例隨訪期內(nèi)股骨頭壞死較輕,可適度行走及正常生活,則繼續(xù)觀察,隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、彎曲現(xiàn)象。

        3 討論

        股骨頸骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人,骨折后股骨頭發(fā)生移位并旋轉(zhuǎn),致始基底部的供血血管損傷,容易出現(xiàn)骨折不愈合及頭壞死等并發(fā)癥,保守治療并發(fā)癥較多。現(xiàn)國、外多傾向于手術(shù)治療。早期復(fù)位、牢固并微創(chuàng)傷的內(nèi)固定是骨科手術(shù)醫(yī)師追求的共同目標(biāo),如何早期減少周圍血管受壓,縮短股骨頭缺血時(shí)間,改善血流灌注,防止頭壞死是減少并發(fā)癥的主要措施。股骨頸骨折后,供應(yīng)股骨頭大部分血運(yùn)的股骨頸基底動(dòng)脈環(huán)破壞,隨著骨折后出血的增加,不管骨折部分是在囊內(nèi)還是囊外,出血及凝血塊會使關(guān)節(jié)囊的壓力進(jìn)一步增高,繼而影響股骨頭周圍血運(yùn),即:“填塞效應(yīng)”[2],當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時(shí),股骨頭內(nèi)血流明顯減慢,甚至可造成骨細(xì)胞壞死。Bonnaire等[3]的研究顯示,股骨頸骨折后6 h髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力即開始增高,并一直持續(xù)到48 h。因此,及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位及早期減小關(guān)節(jié)囊的內(nèi)壓力,可減少周圍血管受壓,縮短股骨頭缺血時(shí)間,改善血流灌注,降低股骨頭壞死的發(fā)生率。即使因各種原因不能早期手術(shù)者,應(yīng)行患肢持續(xù)牽引,減輕關(guān)節(jié)囊壓力,早期改善血流灌注,為骨折愈合提供較好的內(nèi)環(huán)境。因此作者認(rèn)為及時(shí)、早期復(fù)位是股骨頸骨折愈合的先決條件。

        目前對于各種類型的股骨頸骨折(除患者不能耐受手術(shù)外),醫(yī)患大多認(rèn)同行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,且對于錯(cuò)位嚴(yán)重的骨折( gardenⅣ型)可考慮給予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。國內(nèi)目前對于股骨頸骨折內(nèi)固定選擇較多的是使用加壓空心螺釘,其微創(chuàng)、固定可靠并可早期行功能鍛煉已成為股骨頸骨折較好的固定方法,適合各個(gè)年齡層及各種分型的股骨頸骨折,固定可靠,術(shù)式成熟,應(yīng)用廣泛,其有以下特點(diǎn):①空心加壓螺紋釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu),對股骨頭具有減壓作用,且螺釘自身體積小,對骨量及松質(zhì)骨內(nèi)的微小血管損傷小,對減少股骨頭壞死有一定作用,鈦合金材料對磁共振無影響,磁共振檢查可以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。②空心螺釘具有強(qiáng)有力的加壓作用,使得骨折斷端間磨擦力大,可很好地對抗剪力,防止骨折移位。③空心釘呈平行、等腰三角形結(jié)構(gòu)排列,使骨折斷端均衡受力,避免成角畸形,穩(wěn)定性好,固定可靠,便于早期功能鍛煉及骨折愈合[4]。④手術(shù)損傷小,出血少, 操作簡便安全,對局部及全身情況影響小,年齡大、身體較差不能耐受較長手術(shù)時(shí)間患者可以接受此手術(shù),患者術(shù)后恢復(fù)快,可較早進(jìn)行功能鍛煉,明顯減少了骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

        術(shù)中要點(diǎn)及注意事項(xiàng):①麻醉下牽引床牽引,通過旋轉(zhuǎn)推擠等方法常可獲滿意復(fù)位,較難復(fù)位的患者,可在有限切開后直視下撬撥而準(zhǔn)確復(fù)位。②術(shù)中向股骨頸打入導(dǎo)針時(shí)最好為倒三角構(gòu)型,倒三角構(gòu)型者的抗彎截面模量要比正三角形構(gòu)型大。同樣壓載下則其彎曲變形就小,穩(wěn)定性也高。而成正三角構(gòu)型的上位螺釘位于股骨頸中心,由于股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨硬度低,不足以支撐釘桿而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的三點(diǎn)固定,不能有效對抗沿截骨面的剪切力[5]。③術(shù)中正、側(cè)透視下導(dǎo)針合適后螺釘力爭一次性攻絲、置釘,可根據(jù)患者骨質(zhì)情況酌情使用墊圈。此外,對于骨質(zhì)疏松的老年患者,由于螺釘把持力下降,術(shù)后肢體需保護(hù)性負(fù)重,以防止螺釘松動(dòng),內(nèi)固定失敗。

        [1] 沈俠,沈建中,茆振華,等.經(jīng)皮空心加螺紋釘治療股骨頸骨折.中華骨科雜志,1995,15(3):139.

        [2] 王滿宜,危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5:5-9.

        [3] Beris AE, Payatakes AH, Kostopoulos VK, et al. Non-union offemoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head:treatment with combined flee vascularized fibular grafting and suhtrochanteric valgus osteotomy. Orthop Clin North Am,2004,35: 335-343.

        [4] 胡旭華.經(jīng)皮AO空心釘治療股骨頸骨折.中國骨傷,2003,16(11):676.

        [5] 王世坤,王志義,劉振宇.空心釘在股骨頸中構(gòu)型的生物力學(xué)研究.實(shí)用骨科雜志,2011,17 (11):1000.

        037006 大同,解放軍第三二二醫(yī)院骨二科

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