曾曉華

西藏高原為結(jié)核高發(fā)區(qū), 西藏醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)整體較差, 加之肺外結(jié)核發(fā)病的多樣性、多臟器性、影像學不典型, 極易誤診、誤治。本文將近期西藏軍區(qū)總醫(yī)院收治的66例肺外結(jié)核誤診情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例患者均為1999～2011年在西藏軍區(qū)總醫(yī)院住院病例, 其中男性41例, 女性25例；年齡2～85歲, 平均年齡43歲；病程最長3年, 最短半月；藏族54例, 漢族12例；院外誤診、誤治45例, 本院相關(guān)科室誤診、誤治21例。

1.2 誤診情況及誤診疾病 腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎16例中,誤診為急腹癥4例, 誤診腸梗阻、細菌性腹膜炎3例；誤診為肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎3例；誤診為腹腔腫瘤3例；腹痛待查剖腹探查3例。附睪結(jié)核2例誤診為附睪惡性淋巴瘤1例及慢性附睪炎1例。結(jié)核性心包炎2例均誤診為風濕性心包炎, 骨結(jié)核3例均誤診為骨腫瘤。頸椎、胸椎結(jié)核5例中, 誤診為頸椎病2例, 類風濕性關(guān)節(jié)炎3例。膀胱結(jié)核3例中被誤診為慢性膀胱炎2例, 膀胱癌1例。全身淋巴結(jié)核8例誤診為淋巴結(jié)炎1例, 惡性淋巴瘤2例, 淋巴結(jié)反應性增生3例, 腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。肝結(jié)核2例誤診為不均質(zhì)脂肪肝1例, 肝泡狀棘球蚴1例, 腦結(jié)核瘤4例誤診為腦寄生蟲病2例, 誤診為顱內(nèi)占位性病變2例。喉結(jié)核4例均誤診為慢性喉炎。結(jié)核性腦膜炎8例誤診為病毒性腦炎4例, 誤診為高原腦水腫4例。腎結(jié)核3例, 2例誤診為慢性腎盂腎炎, 1例誤診為慢性腎炎。胸壁結(jié)核1例, 誤診為慢性非特異性炎性包塊。卵巢結(jié)核1例誤診為急性闌尾炎,附件結(jié)核4例均誤診為附件炎、附件囊腫。

1.3 確診方法及治療轉(zhuǎn)歸 以上誤診病例經(jīng)胸部X片或CT、結(jié)核桿菌培養(yǎng)加藥敏、各種體液生化常規(guī)檢查、痰查抗酸桿菌、PPD皮試、淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、膀胱鏡、腹腔鏡檢查、結(jié)核桿菌DNA檢測［1］、r干擾素釋放試驗［2］以及術(shù)后病理［3］診斷及結(jié)合診斷性抗結(jié)核治療有效而得以驗證確診。

2 討論

結(jié)核病約90%通過呼吸道傳播, 結(jié)核桿菌在肺經(jīng)淋巴及血行播散, 以及直接接觸感染、消化道感染時, 可致肺外結(jié)核。肺外結(jié)核確診困難, 易造成誤診, 誤診率高, 分析誤診原因如下。

2.1 肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化, 全身各系統(tǒng)、各器官、各組織均可感染結(jié)核病, 在疾病的早期或不典型病例, 起病較隱匿, 全身癥狀不明顯, 局部癥狀較輕, 有時被其它癥狀掩蓋, 被醫(yī)生、患者忽視, 診斷較困難, 也容易誤診。本文66例病例分別為結(jié)核感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等, 其臨床表現(xiàn)極其復雜多樣, 涉及多學科, 多為非結(jié)核?？? 極易造成誤診。

2.2 認識不足、思路狹窄是造成誤診誤治的主要原因, 尤其是非結(jié)核專業(yè)醫(yī)師臨床診斷優(yōu)先考慮常見及多發(fā)病, 而未想到本病。西藏為結(jié)核高發(fā)區(qū), 抵抗力、免疫力低下的患者,如腫瘤、肝硬化、糖尿病、心臟病患者均易在其基礎(chǔ)病上并發(fā)結(jié)核病, 如認識不足、思路狹窄, 極易造成誤診及漏診,本組3例既往有肝硬化基礎(chǔ)患者產(chǎn)生腹水, 腹水生化及常規(guī)提示為滲出液改變, 即先入為主診斷為自發(fā)性細菌性腹膜炎而未進行進一步檢查而造成誤診即是如此。

2.3 未作全面分析或必要的反復檢查。結(jié)核性腦膜炎患者早期腦脊液生化、常規(guī)改變不典型, 如不注意復查, 極易誤診為病毒性腦膜炎, 本組4例結(jié)核性腦膜炎患者均為不典型結(jié)核性腦膜炎, 均經(jīng)過多次腦脊檢查最后才確診。初次進入高原游客, 抵抗力低, 進入結(jié)核高發(fā)區(qū)后, 易感染結(jié)核, 如未及時治療播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時, 極易誤診為高原腦水腫,本組4例均是如此。

2.4 肺外結(jié)核病易并發(fā)普通細菌感染, 早期濫用抗菌藥物,甚至有的醫(yī)生使用既有抗普通細菌感染又有抗結(jié)核桿菌感染的抗感染藥, 使臨床癥狀暫時緩解而延誤診斷。本組1例腎結(jié)核及1例腸結(jié)核病患者就是因為使用喹諾酮類藥物使癥狀稍有緩解而造成誤診。對高度懷疑肺外結(jié)核病患者, 而一時難以確診者, 因行診斷性抗結(jié)核治療時間短, 用藥方法欠規(guī)則, 以致治療無效而否定肺外結(jié)核診斷。

2.5 西藏醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)及醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)整體較差, 也是造成誤診、漏診的重要原因。許多基層醫(yī)院未開展腸鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等檢查, 手術(shù)、病理水平差, 甚至未開展病理檢查；加上肺外結(jié)核不易獲得細菌學機會, 增加誤診機會；部份患者行體檢和無創(chuàng)性檢查不能診斷, 須行手術(shù)或穿刺等檢查才能確診, 而后者患者不能接受, 從而造成誤診。

西藏為結(jié)核高發(fā)區(qū), 肺外結(jié)核病較多, 我們應重視結(jié)核菌素試驗率, 重視X線胸片的篩選, 重視痰查抗酸桿菌率。常見病、多發(fā)病常規(guī)治療療效不佳時, 我們應想到并發(fā)有肺外結(jié)核病可能性, 并行相關(guān)檢查以避免誤診。

［1］孫峰,戴月梅.結(jié)核桿菌DNA檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值.中國誤診學雜志, 2010,10(31):7591.

［2］劉國威, 梅早仙.γ-干擾素釋放試驗在肺外結(jié)核病診斷中的臨床意義.吉林醫(yī)學, 2012, 33(10): 2056-2058.

［3］楊長培,林秋君,陳珊.結(jié)核病599例病理活檢分析.中國誤診學雜志， 2005,5(12):2263-2264.