申翊 譚介恒 凌文龍

低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有關(guān)報道其發(fā)生率為1.7% ～68.9%［1］。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有血清鈣低于2.2 mmol/L而無臨床癥狀，有的伴有手足或顏面部或口周麻木感、煩躁不安、情緒易激動等，重者有全身骨骼肌痙攣、四肢抽搐，甚至累及呼吸肌、心肌而導致生活質(zhì)量下降甚至危及生命。為了解甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的原因和防治方法，以降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率，提高甲狀腺手術(shù)成功率，現(xiàn)收集2005年1月至2012年12月在柳州醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院因甲狀腺疾病行甲狀腺手術(shù)共3326例，其中術(shù)后發(fā)生低鈣血癥78例(2.35%)進行整理并進行回顧性分析，現(xiàn)將防治甲狀腺術(shù)后低鈣血癥體會分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組例其中女2459例，男867例。年齡17～76歲，平均(39.68±9.56)歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1696例，甲狀腺功能亢進516例，甲狀腺腺瘤397例，甲狀腺癌226例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進491例。3326例患者中初次手術(shù)者2974例，再次手術(shù)者352例。

1.2 手術(shù)方式 雙側(cè)腺體次全切除1089例，單側(cè)腺體全部加對側(cè)部分或次全切除1022例，單側(cè)腺體部分或峽部全切除656例，單側(cè)腺體全切除243例，雙側(cè)腺體全部切除229例，單側(cè)腺體次全切除87例。

1.3 臨床表現(xiàn) 將血清鈣值＜2.20 mmol/L視為低鈣血癥。分別于術(shù)前、術(shù)后6 h及術(shù)后第1、2、3天各檢測血清鈣一次，如果血清鈣未恢復到2.20 mmol/l則繼續(xù)監(jiān)測血清鈣。78例患者中僅表現(xiàn)為血鈣＜2.20 mmol/L而無不適癥狀16例，49例表現(xiàn)為面部、口周或四肢麻木感，伴或不伴有針刺感，易激動、煩躁;12例低鈣較明顯，表現(xiàn)為手足抽搐、肌肉痙攣;1例比較嚴重而出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)行氣管切開人工通氣而獲救。

2 結(jié)果

3326手術(shù)患者中共有78例發(fā)生低鈣血癥，總發(fā)生率2.35%，78例中雙側(cè)腺葉全部切除術(shù)26例，一側(cè)腺葉全切加對側(cè)次全切除或部分切除術(shù)25例，雙側(cè)腺葉次全切除23例，單側(cè)全切除術(shù)4例;兩次及以上手術(shù)36例。所以發(fā)生低鈣血癥患者中手術(shù)方式不同，發(fā)生率也有所不同，雙側(cè)腺葉全切術(shù)低鈣血癥發(fā)生率為11.35%(26/229)，一側(cè)腺葉全切加對側(cè)次全切除或?qū)?cè)部分切除發(fā)生率2.45%(25/1022)，雙側(cè)腺葉次全切除發(fā)生率為2.11%(23/1089)，單側(cè)腺體全切除1.65%(4/243)。兩次及以上手術(shù)發(fā)生率為10.23%(36/352)。從中可以看出:甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的幾率與手術(shù)范圍、再次手術(shù)呈正相關(guān)。

3 討論

3.1 引起術(shù)后低鈣血癥的原因 甲狀腺手術(shù)后發(fā)生低鈣血癥原因是多方面的［2］，主要有以下幾方面:①手術(shù)范圍及手術(shù)次數(shù)從臨床分析可以看出手術(shù)范圍越大，手術(shù)時間越長，發(fā)生低鈣血癥機會越大;手術(shù)次數(shù)越多發(fā)生低鈣血癥幾率越大，所以手術(shù)方式及手術(shù)次數(shù)與低鈣血癥發(fā)生呈正相關(guān)。②手術(shù)引起甲狀旁腺血運受障礙在手術(shù)時特別是在處理甲狀腺背側(cè)及甲狀腺背側(cè)血管時如果發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺由黃褐色、棕紅色、棕黃色變?yōu)楹诤稚?，考慮有甲狀旁腺血運受障礙，可能是手術(shù)時牽拉導致血管受刺激而痙攣，血栓形成，甲狀旁腺缺血缺氧，從而引起甲狀旁腺功能障礙，血鈣降低引起低鈣血癥。③手術(shù)刺激引起降鈣素大量釋放入血，引起血鈣水平下降，同時甲狀旁腺激素下降，鈣磷代謝失衡引起低鈣血癥。④手術(shù)中誤切除甲狀旁腺手術(shù)中如果有誤切除，又不及時進行自體種植，就很容易引起低鈣血癥的發(fā)生。⑤腎功能不全如腎小管重吸收功能受損，對鈣離子重吸收障礙，腎排鈣增多，尿鈣增高，所以腎功能不全患者手術(shù)后更容易發(fā)生低鈣血癥。

3.2 術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的預(yù)防及處理 ①術(shù)前對患者進行心理疏導，術(shù)中選擇合適的麻醉方式，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，以緩解患者緊張情緒，尤其是合并有甲狀腺功能亢進癥患者，穩(wěn)定患者情緒至關(guān)重要，以降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減低低鈣血癥發(fā)生率。②術(shù)后積極監(jiān)測血鈣，血鎂、血磷等電解質(zhì)，術(shù)后6 h及三天內(nèi)每天各監(jiān)測一次，術(shù)后第五及第七天再各監(jiān)測一次，如出現(xiàn)血鈣低于2.20 mmol/l及時靜脈補充鈣劑，一般予10%葡萄糖酸鈣10～20 ml稀釋后靜脈注射或點滴1次/d，必要時每天2～3次直到血鈣達2.20 mmol/l后改口服補鈣加用維生素D劑以促進鈣吸收。如果血清鎂也低就應(yīng)該同時補充鎂劑以免難以對抽蓄患者病情進行正確評估。另外，據(jù)有關(guān)研究顯示［3］:術(shù)后1周血磷水平是預(yù)測術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨立參數(shù)。如果出現(xiàn)血磷水平＞4.5 mg/dl，則考慮予替代治療，以免永久性低鈣血癥的發(fā)生。③術(shù)中注意保護甲狀旁腺術(shù)前術(shù)者應(yīng)該對甲狀旁腺形態(tài)大小、正常的解剖位置有充分認識及辨別能力;盡量減少大范圍手術(shù)而采取甲狀腺囊內(nèi)切除，盡量保留完整的甲狀腺背側(cè)被膜，如果不能保留則盡量確保1～3枚甲狀旁腺。為保護甲狀旁腺血運，盡量不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，如需結(jié)扎則盡量靠近頸總動脈結(jié)扎以保存甲狀旁腺供血之吻合支及下極動脈分支。④術(shù)中警惕異位甲狀旁腺可能性，注意觀察切除的甲狀腺組織，如切除的組織里懷疑含有甲狀旁腺，則將甲狀旁腺組織切成許多小碎塊后及時種植到自體胸肌或胸鎖乳突肌內(nèi)。

［1］ WilsonRB，Ersk in eC，C rowe PJ．Hypomgnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy:aprospective study．World J Surg，2000，24(6):722-726.

［2］ Quiros RM，Ding HG，GattusoP，et al．Intraop erative parathyroid horm one levels in thyroid surgery is predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitam in D supplem entation．Am J Surg，2005，189(3):306-309.

［3］ 鮑黎陽，徐美春．甲狀腺術(shù)后低鈣血癥36例臨床分析．臨床醫(yī)學，2008，28(6):66-67.