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        48例聽神經(jīng)瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)

        2013-02-02 06:12:02邢云飛
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年24期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        邢云飛

        聽神經(jīng)瘤是一種常見的神經(jīng)腫瘤,在顱內(nèi)腫瘤中所占比例約為8%~10%。腫瘤起源多為內(nèi)耳道中的前庭上神經(jīng)與前庭下神經(jīng),也有很少一部分源于耳蝸神經(jīng)。腫瘤多為良性且生長緩慢,每年2 mm左右,與周圍的腦干、小腦有著緊密的解剖關(guān)系。近年來隨著腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)水平的提高及顯微手術(shù)技術(shù)與顯微解剖技術(shù)的發(fā)展,聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療已經(jīng)由以前的延長患者生命轉(zhuǎn)變成恢復(fù)患者的神經(jīng)功能,聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)保留率及全切率均明顯提高[1]。2010年1月至2011年6月河南省安陽市腫瘤醫(yī)院對(duì)48例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù),臨床效果良好,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以2010年1月至2011年6月間在我院接受治療的48例聽神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象,其中男26例,女22例,年齡23~64歲,平均48.5歲,病程5個(gè)月~6年,平均3.3年。其中神經(jīng)瘤位于右側(cè)27例,左側(cè)21例。臨床表現(xiàn):聽力下降與耳鳴19例,完全喪失聽力25例,嘔吐、惡心、頭暈、頭痛等顱內(nèi)壓增大現(xiàn)象17例,前庭功能障礙29例,視乳頭水腫18例,輕度面癱14例,眼球震顫15例。

        1.2 影像學(xué)檢查 本組患者術(shù)前均進(jìn)行CT掃描,腫瘤掃描結(jié)果顯示低密度影16例,高密度影8例,混雜密度影19例,等密度影5例。增強(qiáng)后均表現(xiàn)程度各異的強(qiáng)化。內(nèi)耳道擴(kuò)大27例,35例患者進(jìn)行MRI檢查,31例T1加權(quán)像顯示為低信號(hào)或等信號(hào),26例T2加權(quán)像顯示為高信號(hào),35例GD-DTPA強(qiáng)化明顯,腫瘤周邊有邊界清晰的環(huán)形低信號(hào)帶。42例患者的腫瘤直徑為1~4 cm,6例患者>4 cm,為巨大聽神經(jīng)瘤。

        1.3 治療方法 患者均在顯微鏡下接受微創(chuàng)手術(shù),在患側(cè)乙狀竇后切口,鎖孔入路切除腫瘤。所有患者均給予氣管插管全麻,用頭架固定其頭部?;颊哐雠P,先在其側(cè)腦室枕角進(jìn)行鉆孔引流,以達(dá)到降低顱內(nèi)壓并暴露手術(shù)視野的目的。所有患者均在乳突后緣做一個(gè)6~7 cm的直切口以暴露枕骨,使用電鉆把骨窗的直徑擴(kuò)大到3~4 cm,避免開放性乳突氣房的產(chǎn)生。如果顱壓太高導(dǎo)致小腦膨隆,應(yīng)靜脈快速滴注250 ml甘露醇(20%)+地塞米松那10 mg以降低顱壓,或者經(jīng)由側(cè)腦室引流管將腦脊液排出降低顱壓。在顯微環(huán)境下伸入腦壓板牽開小腦,將蛛網(wǎng)膜進(jìn)小腦的腦橋角分離。打開橋小腦角池,將腦脊液排出,充分顯露橋小腦角區(qū)域的腫瘤。將兩層蛛網(wǎng)膜之間的腫瘤下極與后組腦神經(jīng)分離,電凝腫瘤包膜的表面血管,切開包膜后分塊切除腫瘤,使腫瘤向心性塌陷并切除腫瘤上下極。蛛網(wǎng)膜與腫瘤間隙間寬度增加,電凝供瘤血管后將其和引流靜脈切斷。沿腫瘤間隙分離腫瘤,并分離內(nèi)耳道中的瘤體。顯微鏡下繼續(xù)小心探查與切除殘余瘤體,防止損傷腦干而引起嚴(yán)重后果。對(duì)腫瘤腔止血,在硬膜外與腫瘤腔內(nèi)均放置一條引流管,分層縫合。

        2 結(jié)果

        本組48例患者中,腫瘤全切除41例,7例次全切除,36例患者保留面神經(jīng)解剖。術(shù)后一周有32例患者可下床活動(dòng),生活能夠自理。對(duì)41例腫瘤全切除患者隨訪6~12個(gè)月,復(fù)查MRI或CT無復(fù)發(fā)。術(shù)后面部神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí):Ⅰ~Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ~Ⅳ級(jí)18例,Ⅴ~Ⅵ級(jí)10例。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染,6例肺部感染,氣管切開5例,在給予積極的對(duì)癥處理后都恢復(fù)正常,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,無術(shù)后再出血和死亡病例。

        3 討論

        聽神經(jīng)瘤處于橋小腦角,與周圍的解剖關(guān)系復(fù)雜,聽神經(jīng)瘤除與面神經(jīng)聯(lián)系密切外,向上能夠影響小腦上動(dòng)脈、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng),向下又與小腦前下、后下動(dòng)脈及后組顱神經(jīng)有關(guān),向前與基底動(dòng)脈及外展神經(jīng)有關(guān),而內(nèi)側(cè)又和腦干關(guān)聯(lián)密切。

        目前聽神經(jīng)瘤的治療手段多采用顯微外科技術(shù),與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)具有切口短、開顱創(chuàng)傷小、骨窗小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)難度與瘤體質(zhì)地、大小及其與相鄰組織間的解剖關(guān)系緊密相關(guān)[2]。腫瘤對(duì)聽神經(jīng)及面神經(jīng)的牽拉使之延長變細(xì),此外腫瘤也常和腦干粘連,為腫瘤的全切除帶來不便。手術(shù)分離腫瘤與腦干粘連時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腦干反應(yīng),若反應(yīng)明顯或影響其生命體征時(shí)要謹(jǐn)慎對(duì)待,不能勉強(qiáng)切除腫瘤。

        手術(shù)過程中要盡量保持面神經(jīng)血供,如果術(shù)中過度分離及電凝神經(jīng)血管將造成面神經(jīng)永久損傷,所以在切除腫瘤時(shí)要注意對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)與顯微分離。由于聽神經(jīng)瘤多源于內(nèi)耳道的前庭神經(jīng),因此若要全切腫瘤,應(yīng)先將內(nèi)耳道后壁磨除,以保護(hù)神經(jīng)。聽神經(jīng)瘤多生長在蛛網(wǎng)膜外,在往顱內(nèi)生長的過程中包裹蛛網(wǎng)膜。當(dāng)手術(shù)在蛛網(wǎng)膜表面操作時(shí)要盡可能的使蛛網(wǎng)膜完好的粘附于腦組織表面,達(dá)到保護(hù)小腦與腦干的目的。當(dāng)剝離腫瘤囊壁和神經(jīng)粘連時(shí),正確的牽拉部位是囊壁而并不是神經(jīng),牽拉的力度要合適,采用銳性分離方式以保護(hù)為神經(jīng)供血的血管[3]。

        本組結(jié)果顯示,腫瘤全切除41例,次全切除7例,36例患者保留面神經(jīng)解剖,術(shù)后一周有32例患者可下床活動(dòng),且生活可以自理,無嚴(yán)重不良反應(yīng)??偟膩碚f,采用微創(chuàng)手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤的臨床效果顯著,值得推廣。

        [1] 王雙樂.乙狀竇后入略顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤臨床觀察.中華顯微外科雜志,2011,23(11):108.

        [2] 馬宏.枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤技術(shù)探討.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,11(03):177.

        [3] 齊心.經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤及面聽神經(jīng)保護(hù)32例觀察.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,19(15):1487.

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