劉遷

膽道結(jié)石再手術(shù)31例治療分析

劉遷

目的 對膽道結(jié)石再手術(shù)發(fā)生的原因、治療方式及療效進行臨床分析, 以期避免或減少膽道殘留結(jié)石的發(fā)生并提高療效。方法 總結(jié)2008年以來本院普外科收治的各類膽道結(jié)石患者術(shù)后再次膽道手術(shù)病例31例, 從膽道結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的原因、處理方法及治療效果等方面進行分析。結(jié)果 30例術(shù)后無并發(fā)癥, 痊愈出院；l例術(shù)后并發(fā)膽道感染經(jīng)抗炎對癥治療后出院。結(jié)論 膽道再手術(shù)主要原因是膽道殘余結(jié)石, 并與結(jié)石的部位、膽道的病理改變、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)的合理操作、術(shù)者的經(jīng)驗、探查指征的掌握、患者的全身情況等多種因素有關(guān)。其中, 多次膽道再手術(shù)的原因則以膽管和膽腸吻合口狹窄為主。膽道再手術(shù)以清除結(jié)石、糾正膽管狹窄和建立通暢引流為原則。

膽道結(jié)石再手術(shù)；膽管結(jié)石；治療分析

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中, 男9例, 女22例；年齡35~78歲,平均43.4歲；兩次手術(shù)間隔時間為5~21年, 平均為6.7年。

1.2 首次手術(shù)情況膽囊切除術(shù)15例, 行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)l4例, 行膽囊切除、膽總管切開取石、膽總管十二指腸吻合術(shù)2例。

1.3 診斷依據(jù) ①患者有膽囊切除、膽道切開取石手術(shù)史。② 間歇或持續(xù)出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸等膽石癥的臨床表現(xiàn)。③查體可有上腹壓痛、反跳痛, 局限性腹膜炎體征。④經(jīng)B超、CT、膽道造影可明確診斷。

1.4 再次手術(shù)方式 行膽總管切開T管引流術(shù)12例, 行膽總管切開膽道鏡取石、T管引流13例, 行左肝葉切除+T管引流術(shù)3例, 行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。

2 結(jié)果

本組病例中, 30例患者無手術(shù)并發(fā)癥, 痊愈出院；l例患者術(shù)后并發(fā)膽管感染經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 膽道結(jié)石復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)指征 ① 膽道殘余結(jié)石,多伴有反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻或(和)感染。②急性化膿性膽管炎及其并發(fā)癥。③保守治療無效的梗阻性黃疸。④手術(shù)本身并發(fā)癥、反復(fù)發(fā)作膽絞痛、慢性膽道梗阻、不典型的膽道及胃腸癥狀。⑤術(shù)后并發(fā)膽源性急性重癥胰腺炎等。

3.2 再次手術(shù)前準備 ①術(shù)前通過B超、CT或磁共振膽道成像詳盡了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小, 是否合并膽道狹窄、擴張等狀況。②解痙抗炎基礎(chǔ)上, 可給予胃腸減壓、抑制胰腺、胃液分泌, 減輕膽道壓力, 糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡,充分給予營養(yǎng)支持, 糾正貧血。③與家屬充分溝通, 說明再次手術(shù)的原因及必要性, 術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥等［1］。

3.3 再手術(shù)治療方法及技巧 原則是“取凈結(jié)石、解除狹窄、去除病灶、膽道通暢”。① 殘余膽囊結(jié)石, 可行殘余膽囊切除。② 膽總管探查術(shù)后殘留膽道結(jié)石, 術(shù)2周后可用膽道鏡取石、EST取石或行鼻膽管引流。如果無法取出結(jié)石, 則行開腹行膽總管取石、T管引流或膽腸吻合術(shù)。③ 膽腸吻合術(shù)后再發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石者, 可行膽道探查, 膽總管T管引流,如結(jié)石局限于肝左外葉, 可行肝左外葉切除, 結(jié)石局限于某一肝段, 則行肝段切除術(shù)［2］。④ 多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄者,行肝內(nèi)膽管空腸內(nèi)引流術(shù)。

3.4 膽道結(jié)石再手術(shù)的幾個關(guān)鍵問題 ① 手術(shù)入路問題:充分顯露是保證手術(shù)安全性的必要條件。再次手術(shù)時一般都有不同程度的粘連, 顯露時從上次切口旁無粘連或粘連較輕的位置開始, 由淺入深, 從左至右, 緊貼肝臟, 鈍銳性結(jié)合仔細分離, 徹底顯露肝下, 充分顯露膽總管, 分離肝門膽管的手術(shù)技巧很有實用價值［3］。增粗的膽總管、左右肝管與胃十二指腸、橫結(jié)腸之間很難辨認, 操作時可用注射器穿刺抽吸, 抽出淡黃色膽汁或捫及膽道結(jié)石即可確定膽總管。② 取石問題:取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石是手術(shù)的難點, 術(shù)中需精細操作, 防止損傷膽總管, 造成難以控制的膽道出血。術(shù)中B超、膽道造影、膽道鏡等技術(shù)有助于取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石。③ 引流問題:膽總管取石術(shù)后T管引流已成常規(guī)操作。對膽總管擴張直徑>2.5 cm,肝內(nèi)膽管結(jié)石, 泥沙樣結(jié)石都可采取內(nèi)引流。

3.5 經(jīng)驗總結(jié) 預(yù)防膽道結(jié)石再手術(shù)的措施:①早診斷、早治療、避免急診手術(shù)。對有反復(fù)上腹痛、飽脹、納差、厭油、肩背痛等癥狀的患者, 應(yīng)仔細檢查, 常規(guī)B超檢查, 及時明確診斷及規(guī)范治療。已明確的膽道結(jié)石, 尤其是>0.5 cm的膽道結(jié)石, 作者不主張排石治療, 因為由此導(dǎo)致膽道梗阻可進一步加重病情。在急性炎癥期應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡字委? 抗生素宜選擇膽道濃度高的頭孢類藥物。待炎癥得到控制、全身情況好轉(zhuǎn), 能耐受手術(shù)時再手術(shù), 爭取取凈結(jié)石, 避免二次手術(shù)。② 手術(shù)過程規(guī)范化。首先保證良好的顯露, 不要一味追求小切口。規(guī)范的手術(shù)程序是:先解剖膽囊三角區(qū), 結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈, 剝離膽囊時漿肌層剝離, 切除膽囊, 清晰術(shù)野。避免用力提拉膽囊底或擠壓膽囊管, 導(dǎo)致膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管。膽囊管殘端的長度以0.3~0.5 cm為宜。膽囊頸部解剖不清可行膽囊部分切除, 但殘留膽囊壁內(nèi)的黏膜必須電凝燒灼處理, 防止術(shù)后分泌膽汁。③取凈結(jié)石, 解除狹窄, 合理引流。特別是膽總管無明顯擴張, 但膽囊內(nèi)為細小結(jié)石或蛔蟲殘體；肝內(nèi)膽管結(jié)石；有黃疸病史的病例, 要認真反復(fù)觸摸探查膽總管, 確保無細小結(jié)石留于膽總管。對有肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴張的, 切開膽總管取石要認真仔細, 除了應(yīng)用術(shù)中B超、造影、膽道鏡等技術(shù)外, 用導(dǎo)管插入肝內(nèi)膽管反復(fù)沖洗, 直至沖洗液清亮。④ 正確術(shù)后綜合治療。選用膽道濃度高、敏感的抗生素, 足量應(yīng)用, 合理的營養(yǎng)支持,通氣后早期進飲食, 刺激膽汁分泌增加, 能起清潔膽道的作用, 對T管引流的視其引流物性狀經(jīng)常沖洗, 引流液清亮后適時拔除, 不可久置, 以免結(jié)石形成。

臨床醫(yī)生都不可完全回避膽道殘留結(jié)石的困擾, 這就需要術(shù)前與家屬充分溝通, 充分準備, 術(shù)中徹底解除狹窄梗阻和清除感染病灶、利用膽道鏡等設(shè)備確保膽總管通暢, 盡量放置較粗的T管以充分引流, 是減少結(jié)石的重要方法。T管拔出前仔細進行沖洗, 以確保無膽栓留在膽道, 也能預(yù)防膽道結(jié)石的殘留。

［1］ 黃志強.黃志強膽道外科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1993: 264-275.

［2］ 谷春偉, 李軍成, 邢春根, 等.膽道殘余結(jié)石再手術(shù)治療65例分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2002, 22(3):313.

［3］ 何振平.損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理.中華實用外科雜志,2002, 22(4):201.

Clinical analysis of reoperations in 31 patients with cholelithiasis

Objective To study features and causes of biliary duct re-operations and evaluate their therapeutic efficacy for avoiding its occurrence and decreasing its number．Methods 31 cases of the clinical data of all the patients receiving bile duct re-operations in our hospital from 2005 were retrospectively analyzed.Results 30 cases have no surgical operation complications, 1 with bile inflammation was cured by anti-infective.Conclusion The main cause for re-operations is bile stone, and combine with various factor such as the stones location in the dust, surgical operation of the pathologic change, the reasonable operation, indications of the exploration, the surgical operation method, the experience of the doctor, the whole body circumstance of the patient setc.Stricture of bile duct and anastomosis is the most common cause for repeated re-operations．The purpose of re-operations is to clean up stones, correctstrictures and build pathway for bile flow．

Re-operation；Bile stone；Clinical analysis

518110 深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院普外科

LIU Qian.Department of General Surgery Guanlan Hospital of Shenzhen City, Shenzhen 518110, China