孫曉宇

外傷性淚小管斷裂是基層醫(yī)院眼外傷最常見(jiàn)眼科急診，靠近內(nèi)眥處的眼瞼裂傷合并淚小管斷裂的可能性大，尤其下淚小管斷裂多見(jiàn)。如吻合不及時(shí)，會(huì)給患者造成終生溢淚。我院2008年5月至2012年5月對(duì)38例(38眼)外傷性淚小管斷裂進(jìn)行吻合，并置入“7”形硬膜外導(dǎo)管，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

38例患者，男27例，女11例，年齡6～70歲，受傷后就診時(shí)間0.5～24 h，右眼29例，左眼9眼。致傷原因:拳擊傷16眼，玻璃割裂傷11眼，車禍導(dǎo)致復(fù)合傷6眼，撞擊傷5眼。單純性下淚小管斷裂35例，上下淚小管同時(shí)斷裂3例。

2 手術(shù)方法

2.1 先用蘸雙氧水的棉簽清洗傷口，再用生理鹽水沖洗干凈，用倍諾喜行結(jié)膜囊及傷口表面麻醉，以2%利多卡因和0.75%布比卡因等比例混合液，做滑車及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，在顯微鏡直視下尋找淚小管鼻側(cè)斷端，標(biāo)志就是光滑呈喇叭口狀灰白色組織。如果傷口較深、出血不易尋找，應(yīng)有助手用兩個(gè)小拉鉤拉開(kāi)傷口，充分暴露術(shù)野，用蘸有1‰腎上腺素棉球壓迫止血后，分層尋找。必要時(shí)，從上淚點(diǎn)注水，泉涌處即可找出斷端。如果用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，用帶有針芯的硬膜外導(dǎo)管盲端自下淚小點(diǎn)插入，從淚小管顳側(cè)斷端穿出，再插入鼻側(cè)斷端，直達(dá)淚囊后向下插入鼻淚管及下鼻道。用7-0無(wú)損傷縫線吻合兩斷端3針，間斷縫合皮下組織及皮膚。抽出針芯，置留淚道內(nèi)的導(dǎo)管外端留3 cm，用加熱斜視鉤靠近淚小點(diǎn)處將導(dǎo)管軟化，呈“7”形，平行緊貼下瞼緣內(nèi)前緣。每周沖洗淚道一次，共1個(gè)月。眼瞼皮膚傷口常規(guī)行清創(chuàng)縫合術(shù)。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素5 d預(yù)防感染，局部點(diǎn)妥布霉素眼藥水7～10 d。7 d后拆除皮膚線。每月活動(dòng)一次硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后3月拔除硬膜外導(dǎo)管。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［1］治愈:傷口Ⅰ期愈合，拔管后無(wú)溢淚，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn):傷口Ⅰ期愈合，拔管后輕度溢淚，沖洗淚道通但不暢。未愈:傷口Ⅰ期愈合，拔管后溢淚，沖洗淚道不通。沖洗時(shí)有阻力感，自上淚點(diǎn)沖洗時(shí)，沖洗液自下淚點(diǎn)溢出。

3 結(jié)果

38例淚小管斷裂，在直視下均找到淚小管斷端，復(fù)位吻合成功。3個(gè)月拔管后隨訪1年，治愈36例，治愈率94.7%。好轉(zhuǎn)1例(2.6%)，因?yàn)闇I小管斷端過(guò)深拔管后瘢痕粘連，導(dǎo)致管腔狹窄。未愈1例(2.6%)，因?yàn)榛颊咝g(shù)后20 d不慎將硬膜外導(dǎo)管碰掉，未再就診。總有效率97.3%。

4 討論

外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于尋找淚小管斷端，支撐物的置入和固定及斷端的對(duì)位吻合［2］。尋找斷端淚小管:淚小管管壁很薄，管徑富有彈性，離斷后的淚小管由于生理性萎縮一般向淚囊側(cè)回縮，與周圍組織難以區(qū)別，不以尋找。尋找鼻側(cè)斷端有多種方法:直視法、注水注氣法、試探法、切開(kāi)法等［3］。作者體會(huì)是直視法最簡(jiǎn)捷實(shí)用，一般情況下，新鮮傷口，距離淚小點(diǎn)5 mm以內(nèi)斷端最容易尋找，如顯微鏡下見(jiàn)呈灰白色，光滑呈喇叭口狀組織即是淚小管斷端。如果超過(guò)5 mm，應(yīng)有助手用兩拉鉤拉開(kāi)傷口，充分暴露術(shù)野，按照組織解剖結(jié)構(gòu)分層尋找，必要時(shí)從上淚小點(diǎn)注水或者用豬尾巴鉤探針定位尋找［4］。本組淚小管斷端均一次性尋找成功。

支撐物的選擇和固定:我們選用的支撐物為硬膜外導(dǎo)管。因?yàn)樗鼰o(wú)刺激性，可減少瞼緣位置改變和淚小管損傷，可較長(zhǎng)時(shí)間保留在淚道內(nèi)［5，6］。固定上大都采用將導(dǎo)管縫合于下瞼皮膚上［7］，作者是將導(dǎo)管游離端軟化“7”形形狀后，讓其處于自然狀態(tài)，這樣既減少了由于自身的硬度及固定方向?qū)I小點(diǎn)的壓力，以免長(zhǎng)時(shí)間的摩擦至淚小點(diǎn)撕裂。也從外觀上起到美容作用。

吻合淚小管:術(shù)中吻合斷裂的淚小管時(shí)，一定要按解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，在斷端兩側(cè)、前各吻合1針，勿損傷淚小管黏膜，以防止內(nèi)皮損傷導(dǎo)致瘢痕收縮，引起吻合口狹窄。再用5-0線縫合皮下組織1針，起加固作用，避免受傷組織回縮加重瘢痕形成。皮膚傷口縫合時(shí)，首先符合原有解剖狀態(tài)，防止錯(cuò)位，對(duì)較長(zhǎng)、較深傷口作“Z”形皮瓣［8］，變縱形傷口為橫形傷口縫合，以減少瘢痕收縮導(dǎo)致下瞼、淚小點(diǎn)外翻。3例合并上淚小管斷裂的上淚小管均未吻合，術(shù)后患者未出現(xiàn)溢淚。顯微鏡下正確尋找淚小管斷端，以“7”形硬膜外導(dǎo)管置入對(duì)位吻合是成功吻合淚小管斷裂的關(guān)鍵。

［1］林紅.下淚小管斷裂吻合術(shù)58例分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(26):162-163.

［2］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1086.

［3］羅豐年，張磊，孫敘清，等.直視下淚小管斷裂吻合術(shù)106例.國(guó)際眼科雜志，2008，8(3):645.

［4］冉之瑛.兩種不同方法尋找淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷端的比較.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(6):159.

［5］楊學(xué)龍，楊建，秦海燕.硬膜外麻醉導(dǎo)管在淚小管修復(fù)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(20):89-90.

［6］占志華，黃志強(qiáng)，王凱軍.麻醉導(dǎo)管作支撐物治療淚小管斷裂.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(11):857-858.

［7］周暢達(dá)，劉麗，孫國(guó)榮，等.小管斷裂修復(fù)術(shù)失敗原因分析及處理方法.國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29(12):1296-1298.

［8］宋琛.手術(shù)學(xué)全集.眼科卷.人民軍醫(yī)出版社，1996:656.