周龍貴

PTCD術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理

周龍貴

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理。方法 對(duì)23例接受PTCD治療的患者實(shí)施術(shù)前術(shù)后的護(hù)理與病情觀(guān)察及時(shí)處理并發(fā)癥。結(jié)果 23例經(jīng)過(guò)PTCD術(shù)配合綜合性護(hù)理干預(yù), 患者腹痛發(fā)熱神志障礙均緩解, 黃疸明顯減退, 腹脹緩解, 肝功能改善, 食欲提高, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PTCD對(duì)于不能承受手術(shù), 內(nèi)鏡治療的患者更是首選的治療方法, 具有創(chuàng)傷小,風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)嚴(yán)密觀(guān)察病情, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 可減少并發(fā)癥的發(fā)生、引流膽汁、緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量。

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)；PTCD；護(hù)理

隨著介入技術(shù)的發(fā)展和普及PTCD在治療AOSC上取得了良好的效果, 它具有操作簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷小安全性高, 并發(fā)癥少、迅速緩解膽道壓力、引流膽汁、緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn), 是一種積極有效的治療方法［1］。江蘇省姜堰市人民醫(yī)院自2010年03月～2012年12月共行PTCD 23例,取得了滿(mǎn)意的效果現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例, 男18例, 女5例, 年齡41～82歲,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、腹脹、皮膚瘙癢, 有2例出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙。本組引發(fā)AOSC病因?yàn)槟懯Y9例, 膽囊癌4例, 肝部膽管癌5例, 胰頭癌4例,其他腫瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 在B超的引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管成功后注入造影劑使膽管顯影, 改用PTCD套管針穿刺, 插入導(dǎo)絲和置入導(dǎo)管, 撤出導(dǎo)絲, 外接引流袋。

2 結(jié)果

23例患者經(jīng)介入治療后, 腹痛發(fā)熱72 h后均緩解, 術(shù)后1周內(nèi)皮膚鞏膜尿液黃染、皮膚瘙癢、腹脹等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前行血尿常規(guī), 血膽紅素, 肝腎功能和相關(guān)影像學(xué)檢查, 行碘過(guò)敏試驗(yàn), 遵醫(yī)囑行抗炎糾正休克等治療。

3.1.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 指導(dǎo)患者家屬用溫水清洗皮膚, 忌用肥皂等堿性刺激物;剪短指甲, 以防抓傷皮膚, 嚴(yán)重者用爐甘石洗劑涂擦局部或用抗組胺藥物止癢。

3.1.3 耐心對(duì)患者家屬講解手術(shù)方法、目的、優(yōu)越性, 并說(shuō)明治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥, 解除思想顧慮, 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心, 主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.1.4 告知手術(shù)時(shí)間, 術(shù)前禁食8～12 h, 術(shù)前肌注阿托品0.5 mg安定10 mg.

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后24 h絕對(duì)臥床休息, 禁食禁水6 h。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛、腹部體征變化, 準(zhǔn)確記錄液體出入量。

3.2.2 皮膚、鞏膜、二便的觀(guān)察 觀(guān)察皮膚、鞏膜黃疸是否加深或消退, 如引流通暢, 則黃膽消退, 大便顏色變深, 小便顏色變淺。

3.2.3 引流管的護(hù)理 (1)妥善固定引流管, 膽道引流管在腹壁縫扎固定并用蝶形敷貼固定。(2)保持引流管的通暢, 定時(shí)擠壓引流管并防止受壓、打折、堵塞及滑脫, 禁止將引流管固定在床上, 保持有效引流, 注意觀(guān)察引流的顏色、量及性狀。正常膽汁澄清、透明、色黃, 每日600～1000 ml, 若膽汁突然減少, 提示阻塞或脫落, 應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。若每日超過(guò)1000 ml, 則可夾閉引流管, 將引流液控制在1000 ml以下, 及時(shí)復(fù)查電解質(zhì), 防止電解質(zhì)紊亂［2］, 并嚴(yán)格記錄24 h出入量。(3)防止逆行感染, 指導(dǎo)患者采取半坐或斜坡臥位,改變體位時(shí)保持引流管的高度不能超過(guò)置管高度。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作, 每周更換康維抗反流引流袋。

3.2.4 傷口的護(hù)理 觀(guān)察置管處皮膚有無(wú)紅腫、滲出。用3L敷料粘貼傷口, 每日更換, 局部用安爾碘消毒, 若敷料滲透及時(shí)更換。

3.2.5 飲食指導(dǎo) 早期應(yīng)遵循少量多餐的原則, 飲食以清淡易消化的低脂流質(zhì)為主。第一天進(jìn)米湯、菜汁等, 進(jìn)食后觀(guān)察有無(wú)腹痛、腹脹、惡心等不適；第二天進(jìn)魚(yú)湯、肉湯、稀飯、果汁等(食用油用量要少), 觀(guān)察2 d, 如無(wú)腹脹、腹痛等不適, 可逐步過(guò)度到低脂飲食。

3.2.6 早期發(fā)現(xiàn)感染［3］現(xiàn)象, 密切監(jiān)測(cè)T的變化 鼓勵(lì)患者翻身、拍背, 觀(guān)察有無(wú)咽痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀。有腹水的患者觀(guān)察腹水消長(zhǎng)情況, 及時(shí)做好血、尿、便、膽汁等標(biāo)本的留取。

3.3 并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

3.3.1 膽管出血 膽管出血是PTCD早期的常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率3%～8%［4］, 護(hù)士要嚴(yán)密觀(guān)察膽汁排出的情況。少量血性膽汁不需要處理可能自行停止, 若短時(shí)間引流出大量鮮紅的膽汁, 應(yīng)立即通知醫(yī)生協(xié)助處理。本組1例血性膽汁經(jīng)調(diào)整引流管后給予止血治療, 出血自行停止。

3.3.2 膽漏 多因穿刺不當(dāng)損傷膽囊所致, 可漏入腹腔或經(jīng)穿刺點(diǎn)漏出腹壁外。本組2例出現(xiàn)膽汁漏出腹壁外, 引流管周?chē)罅媳唤? 及時(shí)更換敷料, 傷口周?chē)恳匝趸\軟膏, 保護(hù)皮膚, 充分引流膽汁, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持(輸注血漿、白蛋白), 1～2周傷口愈合, 膽汁漏停止。

3.3.3 膽道感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作是防止逆行膽道感染的重要措施, 每周更換引流袋一次, 引流袋接口與銜接的引流皮管口處用安爾碘進(jìn)行消毒, 引流袋不能高于插管口平面, 搬動(dòng)患者時(shí)要先夾管, 引流液超過(guò)一半時(shí)應(yīng)及時(shí)放出,術(shù)后每4～6 h測(cè)體溫一次, 遵醫(yī)囑使用抗生素。本組2例出現(xiàn)術(shù)后寒顫、高熱加重, 右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深, 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫, 按時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素, 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作, 保持引流通暢, 7～10 d后患者體溫正常, 無(wú)腹痛、腹脹, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常, 黃疸消退。

PTCD相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù), 具有創(chuàng)傷小, 風(fēng)險(xiǎn)小, 圍手術(shù)期的死亡率低等特點(diǎn)［5］。尤其適用于A(yíng)OSC保守治療效果不佳, 不能接受手術(shù)、內(nèi)鏡治療的患者, 但是由于此類(lèi)患者大多年老體弱合并其他臟器疾病, 因此要求每一個(gè)護(hù)理人員必須密切觀(guān)察病情變化, 具有高度的責(zé)任心及熟練的技術(shù)操作能力, 極強(qiáng)的無(wú)菌觀(guān)念, 處處以患者為中心, 盡力減輕患者的病痛, 提高生活質(zhì)量。

［1］ 商秀琳.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè), 2012, 17:106.

［2］徐陽(yáng), 范睿, 趙麗.難治性梗阻性黃疸性介入治療患者的特殊護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志 , 2007, 3:31-32.

［3］ 于平, 錢(qián)小軍.膽道引流或支架置入術(shù)后感染的臨床分析與處理.介入放射學(xué)雜志, 2007,10:693-695.

［4］ 徐陽(yáng), 范睿, 趙麗.難治性梗阻性黃疸性介入治療患者的特殊護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志 , 2007, 3:31.

［5］ 商秀琳.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè), 2012, 17:106.

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