范貴富 羅勇 劉鴻 梁軼 徐向偉

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染原因分析及預(yù)防對策(附256例報告)

范貴富 羅勇 劉鴻 梁軼 徐向偉

目的 探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染因素并提出預(yù)防措施。 方法 通過對本院2000年至2012年所完成的256例髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 256例髖膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出現(xiàn)傷口及假體周圍感染共5例, 感染發(fā)生率為1.9%, 感染時間為術(shù)后3～63 d, 平均33 d。5例感染病例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌2例, 表皮葡萄球菌1例, 2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性；淺層感染3例, 其中糖尿病患者有2例, 長期服用非甾體類消炎藥患者1例, 淺層感染患者將傷口感染紅腫滲液處縫線拆除, 擠壓清除傷口分泌物, 予以含慶大霉素敷料填塞、外敷, TDP照射治療, 每日換藥2次, 并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療2周后紅腫消退, 傷口愈合治愈出院；2例深層感染病例行抗感染,TDP照射及換藥治療2個月以上感染未愈并形成竇道, 竇道經(jīng)久不愈, 遂行竇道切除, 假體取除, 徹底清創(chuàng), 含抗生素骨水泥臨時假體植入, 半年后二期行翻修手術(shù)治愈。結(jié)論 糖尿病、長期服用激素及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者是術(shù)后感染的高危人群, 圍手術(shù)期不注意無菌操作、引流管留置時間過長以及術(shù)前未及時處理隱匿性感染等都是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素, 術(shù)前積極處理隱匿性感染、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、圍手術(shù)期嚴(yán)格的無菌操作、引流管留置時間不宜過長以及加強手術(shù)室管理是預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的主要措施。

關(guān)節(jié)置換 ； 感染 ； 原因 ； 預(yù)防

隨著老齡化人口的增多, 髖膝關(guān)節(jié)病患的患者也日益增多, 需要行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者也逐漸增多, 髖膝關(guān)節(jié)置換為嚴(yán)重的髖膝關(guān)節(jié)病變提供了有效可行的治療方法, 但同其他手術(shù)一樣, 關(guān)節(jié)置換也存在各種手術(shù)并發(fā)癥, 其中以術(shù)后關(guān)節(jié)感染最為嚴(yán)重, 據(jù)文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為1%～2%［1］, 本院2000年至2012年所完成256例髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù), 其中有5例發(fā)生傷口及關(guān)節(jié)感染, 現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組256例病例中, 髖關(guān)節(jié)置換221例, 其中全髖關(guān)節(jié)置換147例, 股骨頭置換74例；股骨頸骨折83例, 股骨頭壞死89例, 髖臼發(fā)育不良5例, 骨性關(guān)節(jié)炎42例, 其他2例。膝關(guān)節(jié)置換35例, 其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例, 骨性關(guān)節(jié)炎34例。256例病例年齡46～86歲, 平均66歲, 男性98例,女性123例。單側(cè)置換234例, 雙髖或雙膝關(guān)節(jié)置換11例,其中同時伴有高血壓、冠心病93例, 單純伴有高血壓15例,單純伴有冠心病8例, 伴有糖尿病65例。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間2～3 h, 平均2.5 h, 股骨頭置換手術(shù)時間1.5～2 h, 平均1.75 h, 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間1.5～2.5 h, 平均2 h。所有膝關(guān)節(jié)置換病例術(shù)中都使用氣壓止血帶止血, 所有病例術(shù)中都安置血漿引流管, 術(shù)后拔管時間1～3.5 d。

2 方法

2.1 術(shù)前 仔細(xì)詢問病史、體格檢查, 了解有無活動性感染病灶存在, 256例病例術(shù)前均行X線片、心電圖、血沉、CRP、生化、三大常規(guī), 出凝血功能, 輸血前血液檢查。221例髖關(guān)節(jié)置換患者有198例行術(shù)前CT檢查, 35例膝關(guān)節(jié)置換患者均行膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X片及下肢全長X片檢查, 25例行CT或MRI檢查。臥床3 d以上患者行雙下肢血管超聲檢查以了解血管通暢情況及有無血栓形成。近4年完成的103例髖關(guān)節(jié)置換及35例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例均術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素。

2.2 術(shù)中 髖關(guān)節(jié)置換消毒前用手術(shù)薄膜封貼會陰及肛門,髖關(guān)節(jié)置換采取側(cè)臥位, 行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口；膝關(guān)節(jié)置換采取仰臥位, 膝前正中切口, 髕骨旁內(nèi)側(cè)入路, 嚴(yán)格消毒鋪置無菌巾單后術(shù)區(qū)予以消毒手術(shù)薄膜封貼, 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作, 關(guān)節(jié)置換假體安置完畢后大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,近4年完成的103例髖關(guān)節(jié)置換及35例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例大量生理鹽水反復(fù)沖洗前關(guān)節(jié)創(chuàng)面還予以碘伏浸泡、沖洗,所有病例都安置血漿引流管從切口外戳孔引出外接引流袋。膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)畢膝關(guān)節(jié)加壓包扎及冰袋外敷。

2.3 術(shù)后 觀察傷口及敷料情況, 傷口敷料滲透及時予以更換, 觀察引流管引流量, 保持引流管通暢, 觀察傷口腫脹情況, 每日更換引流袋, 傷口換藥, 引流量每日低于80 ml時拔除引流管, 256例關(guān)節(jié)置換病例引流管拔除時間為術(shù)后1～3.5 d, 術(shù)后常規(guī)予以抗生素 7～10 d。

3 結(jié)果

256例關(guān)節(jié)置換患者出現(xiàn)傷口及假體周圍感染共5例,感染發(fā)生率為1.9%, 感染時間為術(shù)后3～63 d, 平均33 d；5例感染病例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌2例, 表皮葡萄球菌1例, 2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。5例病例淺層感染3例,其中糖尿病患者有2例, 長期服用非甾體類消炎藥患者1例,淺層感染患者根據(jù)具體情況將傷口感染紅腫處縫線間斷拆除1～2針, 擠壓清除傷口分泌物, 予以含慶大霉素敷料填塞、外敷, TDP照射治療, 每日換藥2次, 并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療2周后紅腫消退, 傷口愈合治愈出院；深層感染2例, 其中一例為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換, 另一例為骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后引流管安置時間超過3 d, 引流口感染引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染。2例深層感染病例行反復(fù)抗感染、TDP照射及換藥治療2個月以上形成竇道, 竇道經(jīng)久不愈, 行竇道切除, 假體取除, 徹底清創(chuàng), 含抗生素骨水泥臨時假體植入, 半年后二期行翻修手術(shù)治愈。

4 討論

關(guān)節(jié)置換在大中醫(yī)院已經(jīng)開展多年, 許多基層醫(yī)院目前也廣泛開展, 關(guān)節(jié)置換同其他手術(shù)一樣, 可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥, 其中以關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最為嚴(yán)重, 假體周圍感染是災(zāi)難性并發(fā)癥, 感染后處理需要的時間長, 費用高, 需要再次或多次手術(shù), 嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉, 直接影響手術(shù)效果, 而且患者承受的痛苦大, 對醫(yī)院、醫(yī)生都會造成巨大壓力, 待感染發(fā)生后再處理相當(dāng)困難, 提前預(yù)防顯得及其重要。關(guān)節(jié)置換又不同于其他手術(shù), 關(guān)節(jié)置換對無菌技術(shù)、無菌環(huán)境要求相當(dāng)高, 稍有疏忽就可能出現(xiàn)感染等并發(fā)癥, 結(jié)合本組5例感染病例, 作者認(rèn)為需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及手術(shù)環(huán)境各方面做好預(yù)防工作, 才能盡量避免感染的發(fā)生。

4.1 術(shù)前 首先要對患者病史進(jìn)行仔細(xì)詢問, 包括最近有無拔牙病史, 有無口腔炎、牙齦炎、足癬病史, 是否有肺部感染及尿路感染癥狀, 是否患糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎, 其次要仔細(xì)進(jìn)行體格檢查, 不能遺漏任何環(huán)節(jié)、部位, 甚至要檢查牙齦有無紅腫, 有無足癬趾蹼皮膚糜爛, 有無皮膚破口,尤其是手術(shù)部位的皮膚破口, 這些隱性感染和感染的高危因素若術(shù)前沒有引起重視并作相應(yīng)處理就安排手術(shù), 術(shù)后出現(xiàn)感染的幾率會增大。術(shù)前除常規(guī)完善X線、三大常規(guī)、血生化, 胸片、心電圖、彩超等檢查, 還必須完善血沉及C反應(yīng)蛋白檢查, 若存在隱性感染灶, 尿常規(guī)檢查細(xì)菌數(shù)超過正常值, 血糖高, 血沉及C反應(yīng)蛋白值高于正常值2倍以上, 手術(shù)應(yīng)延期, 待隱性感染控制、血糖控制、血沉及C反應(yīng)蛋白值正?；蚪咏r再安排手術(shù)。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時可以不刮除體毛, 可以在術(shù)中用手術(shù)薄膜封貼會陰及肛門, 若要刮除體毛, 要注意避免刮傷皮膚。另外, 術(shù)前還應(yīng)教會患者正確的咳嗽排痰及正確的主動功能鍛煉方法, 以便盡早鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽、咯痰, 早期下床鍛煉, 預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)前半小時常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

4.2 術(shù)中 從洗手、消毒、穿無菌衣、鋪置無菌巾單到手術(shù)操作, 都要嚴(yán)格無菌操作, 消毒之前應(yīng)對肛門會陰予以手術(shù)薄膜封貼, 戴雙層手套, 穿保護(hù)后背的手術(shù)衣, 手術(shù)中創(chuàng)面要止血徹底, 盡量減少用戴手套的手直接接觸創(chuàng)面, 操作不能粗暴, 盡量少剝離, 要有保護(hù)組織的意識, 對血供差的組織要去除, 防止術(shù)后壞死感染, 術(shù)中要對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底有效的沖洗, 盡量縮短手術(shù)時間, 減少傷口暴露時間, 安置引流管要引流有效, 不能從手術(shù)切口引出, 以減少術(shù)后感染發(fā)生的幾率。若出血量大或手術(shù)時間超過3 h, 術(shù)中要追加使用抗生素1次。

4.3 術(shù)后 除常規(guī)生命體征監(jiān)測外, 要密切觀察傷口情況,保持傷口敷料清潔, 觀察引流管通暢情況, 并保持其通暢,術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓, 同時予以抗生素抗感染治療7～10 d, 發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫或有滲液時要及時處理, 對淺層感染必要時可予以間斷拆除紅腫處縫線,清除傷口滲液, TDP照射, 慶大霉素敷料填塞或外敷, 并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素等治療, 并加強換藥, 在換藥、更換引流袋及拔除引流管時要嚴(yán)格無菌操作, 以防引流管口感染, 細(xì)菌從引流管處進(jìn)入關(guān)節(jié)腔, 引起深部感染。PEERSNCAN等報道［2］, 引流管放置時間過長也是感染危險因素之一, 引流管一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。荊鑫等［3］報道, 引流管留置超過24 h將增加術(shù)后感染的機會。本組就有1例骨關(guān)節(jié)炎患者引流管留置時間過長, 引流管口感染引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染, 半年后行膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)方治愈。雖患者最終治愈出院, 但教訓(xùn)是深刻的。為減少后期感染, 出院時還要告知患者出院后如有拔牙、咽炎、感冒、皮膚破損感染以及身體其他部位感染, 行胃、腸鏡等有創(chuàng)檢查時要及時服用抗生素預(yù)防。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防, 除要做好上述術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后因素外, 還要注意手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)室管理, 關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要在無菌條件較好的手術(shù)室環(huán)境下進(jìn)行, 手術(shù)室盡可能具備層流和空氣過濾系統(tǒng), 使用層流手術(shù)間、減少手術(shù)參觀人數(shù)、戴雙層手套、手術(shù)器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發(fā)生的幾率, 有文獻(xiàn)報道［4］, 紫外線空氣消毒發(fā)生術(shù)后感染的危險性是層流消毒的7.08倍, 是室內(nèi)空氣凈化機消毒的2.11倍；許多基層醫(yī)院沒有層流手術(shù)室也在開展關(guān)節(jié)置換手術(shù), 在一定程度上講是比較危險的, 而且參觀人員往往較多, 互竄手術(shù)間的情況較普遍, 這些都是增加感染幾率的人為因素, 應(yīng)當(dāng)予以重視、加強管理。

綜上所述, 作者認(rèn)為：糖尿病、長期服用激素及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者是術(shù)后感染的高危人群, 圍手術(shù)期不注意無菌操作、引流管留置時間過長以及術(shù)前未及時處理隱匿性感染等都是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素, 術(shù)前積極處理隱匿性感染、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、圍手術(shù)期嚴(yán)格的無菌操作、引流管留置時間不宜過長以及加強手術(shù)室管理是預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的主要措施。

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