范天鳳 范凌云 張華英

急診120接診意識障礙患者103例臨床經(jīng)驗

范天鳳 范凌云 張華英

目的 加強對急診意識障礙患者的病因及診斷的認識。方法 對103例意識障礙患者的病因及診斷進行總結(jié)。 結(jié)果 88.3%的患者得到有效治療。 結(jié)論 對意識障礙患者進行快速準確的診斷是搶救成功的關(guān)鍵。

急診； 意識障礙； 診斷

120接診的患者一般都是急重癥, 特點是病情急、進展快、猝死率高, 其中意識障礙又是常見的急癥之一, 接診時因患者意識障礙,不能自訴病史, 致使多數(shù)患者病史不明,病情復(fù)雜。作為“120”急救工作者, 及時準確的診斷是搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將河北工程大學附屬醫(yī)院2012年1月至2012年12月一年間“120”所接診的103例意識障礙成年患者臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男61例, 女52例。年齡20～90歲, 平均年齡59.4歲。腦源性疾病47例, 占45.6%, 其中腦出血19例,腦梗死8例, 腦瘤2例, 癲癇發(fā)作5例, 腦外傷13例。中毒39例, 占37.9%, 一氧化碳中毒26例, 安眠藥中毒5例, 有機磷中毒4例, 酒精中毒4例。內(nèi)分泌疾病9例, 占8.73%, 其中低血糖6例, 糖尿病酮癥酸中毒2例, 糖尿病高滲性昏迷1例。感染性疾病4例, 占3.88%, 其中肺部感染3例, 腦炎1例。其他4例, 占3.88%。發(fā)病至接診時間為5 min至數(shù)小時不等。

1.2 方法 現(xiàn)場簡要詢問呼救人員患者的病史, 快速進行主要的體格檢查, 迅速判斷患者的意識障礙程度, 做緊急必要的急救處理后及時接回醫(yī)院。途中和回院后, 搶救與病史詳細詢問及檢查同時進行, 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn), 實驗室檢查、心電圖、X線、CT等檢查, 力爭在最短時間內(nèi)明確診斷,指導治療。

1.3 意識障礙成度分級 根據(jù)臨床表現(xiàn), 把意識障礙分為輕、中、重三級：意識模糊、嗜睡或朦朧狀態(tài)者為輕度, 共21例；精神錯亂、譫妄者為中度, 共25例；昏睡、呼之不應(yīng)、驚厥以及腱反射和腦干反射消失者為重度, 共57例。

2 結(jié)果

本組確診97例, 達94.2%；搶救成功91例, 占88.3%；死亡12例(臨終狀態(tài)6例), 占11.7%。

3 討論

意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙, 或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時, 使覺醒狀態(tài)減弱, 意識內(nèi)容減少或改變, 即可造成意識障礙［1］。意識障礙是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂, 為臨床常見癥狀之一, 涉及內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)病等多科疾病,本組病例腦源性疾病為主要原因, 其次為外源性中毒, 內(nèi)分泌代謝紊亂、感染性疾病等。

3.1 確定是否有意識障礙 一旦接診意識障礙患者, 要求醫(yī)生在短時間內(nèi)作出應(yīng)急反應(yīng), 確定是否有意識障礙, 以便及時恰當處理, 改善其預(yù)后。意識障礙應(yīng)注意與發(fā)作性睡病、癔病發(fā)作、閉鎖綜合征和木僵等疾病相鑒別。本組病例均符合意識障礙的診斷標準。

3.2 造成意識障礙病因的診斷 意識障礙的病因繁多, 診斷有時比較困難, 但只要注意觀察發(fā)病患者的周圍環(huán)境, 詳細詢問陪同人員患者病史及仔細檢查可獲得正確診斷。診斷可采取以下步驟。

3.2.1 迅速準確詢問病史 包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、及既往病史等。

急性腦血管病多起病急, 突然昏迷并伴有血壓升高、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀。腦腫瘤所致昏迷起病緩慢并有前驅(qū)癥狀。顛癇發(fā)作常突然倒地并伴有口吐白沫和抽搐。感染性疾病多有發(fā)熱頭痛等病史。低血糖和高血糖昏迷既往多有糖尿病史。

3.2.2 發(fā)生環(huán)境 一氧化碳中毒大多在冬季夜間燃煤取暖時發(fā)生,也可在通風不良的浴室內(nèi)使用燃氣熱水器引起,發(fā)生中毒的環(huán)境常可聞到煤氣味,患者常有面色潮紅, 鼾睡不醒, 出現(xiàn)大小失禁等；有機磷和安眠藥中毒,有時在患者身邊能發(fā)現(xiàn)剩余藥物或藥瓶并可聞及農(nóng)藥氣味；外傷患者多有受傷現(xiàn)場。

3.2.3 全面而有重點的體格檢查 因病因繁多故需全面檢查, 因時間緊迫, 故需有重點進行,掌握生命體征, 以便速確定搶救措施。重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征, 以便迅速按病因診斷進行分類, 縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定體格檢查的重點。通常具有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或(和)腦膜刺激征者多為顱內(nèi)疾病引起,反之, 多為顱外全身性疾病引起, 注意生命體征、瞳孔、面容、耳部情況、呼氣的氣味及神經(jīng)定位體征等。如酒精中毒可聞酒精氣味, 有機磷中毒可聞農(nóng)藥氣味, 糖尿病酮癥可聞及爛蘋果氣味。其中要特別注意瞳孔的變化, 如瞳孔的大小、形狀、位置、兩側(cè)對稱性及對光反應(yīng), 可幫助判定神經(jīng)損害的部位及程度。瞳孔的對光反射與昏迷程度呈正比。雙側(cè)瞳孔散大, 眼球固定, 雙眼瞼睜開是為死亡之象；雙側(cè)瞳孔縮小提示、有機磷農(nóng)藥中毒,瞳孔如針尖樣提示橋腦出血；一側(cè)瞳孔擴大見于內(nèi)束出血、急性顱高壓導致的腦疝；動眼神經(jīng)或中腦受壓的癥狀和體征,即為早期腦疝形成［2］, 如雙側(cè)瞳孔忽大忽小。還要著重于神經(jīng)定位體征和腦干功能的檢查：肢癱為單癱或偏癱者, 則為大腦半球病變, 一側(cè)顱神經(jīng)麻痹(如面癱)伴對側(cè)偏癱者, 則為腦干病變。

3.2.4 必要的實驗室檢查 血象、生化、尿液、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、CT及MRI等檢查。

3.3 治療原則 迅速確定診斷, 依據(jù)患者生命體征初步估計病情, 發(fā)現(xiàn)危及生命情況, 立即就地搶救；查明病因的對因治療。如大量腦出血及腦瘤可手術(shù)治療、中毒者行排毒解毒并盡早、足量使用拮抗劑、一氧化碳中毒者在病情允許的情況下盡早行高壓氧治療, 糖尿病用胰島素、低血糖者補糖、感染者抗感染治療。病因一時未明者應(yīng)對癥治療。同時防止并發(fā)癥, 保持呼吸道通暢, 給氧、注射呼吸中樞興奮劑,必要時行氣管切開或插管輔以人工呼吸。維持有效的循環(huán)功能, 給予強心, 升壓藥物, 糾正休克。有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物, 如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等?？咕幬锓乐胃腥?。控制過高血壓和過高體溫。控制抽搐。糾正水電解持平衡紊亂, 補充營養(yǎng)。給予腦代謝促進劑、蘇醒劑等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理。

總之, 急診醫(yī)師依據(jù)以上的診斷思路, 迅速采取相應(yīng)的急救措施維持生命體征平穩(wěn), 避免臟器進一步損害。同時進行必要的輔助檢查, 證實以上的診斷, 并完善搶救方案。以最大限度的挽救患者生命。

［1］ 栗秀初,吳保仁,黃遠桂.新編神經(jīng)病學.西安:第四軍醫(yī)大學出版社, 2004:138-139.

［2］ 朱曼薇,江國華,陳剛.急性腦卒中168例臨床分析.實用診斷與治療雜志,2006,20(12):905-906.

056002 邯鄲, 河北工程大學附屬醫(yī)院急診科