張輝革 閆 峰 段曉峰

北京豐臺醫(yī)院骨科，北京 100070

跟骨接骨板治療跟骨骨折2 3例的分析

張輝革 閆 峰 段曉峰

北京豐臺醫(yī)院骨科，北京 100070

目的 探討應(yīng)用跟骨接骨板治療跟骨骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析本院2009年3月～2012年6月應(yīng)用跟骨接骨板治療跟骨骨折23例患者的臨床資料。 結(jié)果 術(shù)后經(jīng)3～18個月，平均8個月隨訪，骨折全部獲得愈合，平均愈合時間為3個月。根據(jù)足部功能評分，優(yōu)為17例，良為5例，可為1例，優(yōu)良率為95.6%。 結(jié)論跟骨接骨板是治療跟骨骨折的理想方法，具有操作方便、固定牢靠的優(yōu)點。

跟骨；骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定

跟骨骨折較為常見，約占全部跗骨骨折的60%，其治療較為困難，若治療不當(dāng)或延誤治療將出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及跟骨負(fù)重時出現(xiàn)疼痛。本研究探討跟骨接骨板治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月～2012年6月應(yīng)用跟骨接骨板治療跟骨骨折23例，男20例，女3例；年齡23～60歲，平均42.2歲。單側(cè)跟骨骨折21例，雙側(cè)跟骨骨折2例；高處墜落傷18例，車禍5例，其中合并其他部位骨折7例；根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例，其中合并慢性內(nèi)科疾病12例、糖尿病5例、高血壓6例、冠心病4例。傷后距手術(shù)時間7～12 d，平均9 d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)取跟骨外側(cè)L型切口，切口上端起自外踝尖上1.5 cm，位于外踝與跟腱外側(cè)緣之間垂直向下，至足底皮膚與足背皮膚交界處弧形拐向前，沿皮膚交界面至第五跖骨基部，遠(yuǎn)端切口略向上。切開皮膚后不作分層解剖，直接切至骨膜下作銳性剝離，緊貼骨面向上至距下關(guān)節(jié)面，向前至跟骰關(guān)節(jié)。腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)連同皮瓣一起翻起，充分顯露跟骨外側(cè)壁。經(jīng)骨折線翻開部分骨皮質(zhì)，探查后關(guān)節(jié)面骨塊，也可經(jīng)距下關(guān)節(jié)間隙探查，牽引下復(fù)位?？耸厢樑R時固定骨折復(fù)位位置，根據(jù)骨折碎裂程度，決定是否植骨。以鈦板+螺絲釘固定，生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療2 d，冷凍療法術(shù)后3 d～6周，15 kg部分負(fù)重；術(shù)后10～12周增加負(fù)重至體重；有大塊骨植入的須部分負(fù)重至3個月；關(guān)節(jié)活動練習(xí)。

2 結(jié)果

本組23例，手術(shù)時間1.0～2.5 h，平均1.5 h。失血量50～100 ml，平均 75 ml。 術(shù)后隨訪 3～18 個月，平均 8 個月，均獲得骨性愈合，平均愈合時間3個月。根據(jù)足部功能評分：優(yōu)17例，良5例，可1例，本組有1例出現(xiàn)皮緣壞死經(jīng)過換藥治療后愈合，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點與分型

跟骨為不規(guī)則的長方體，有6個面，其中4個為關(guān)節(jié)面，外側(cè)骨皮質(zhì)薄，內(nèi)側(cè)突起為載距突，骨質(zhì)堅硬，跟骨外側(cè)壁走行腓骨長短肌腱，腓腸神經(jīng)位于腓骨肌腱的后方，內(nèi)側(cè)走行脛后神經(jīng)血管及肌腱。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%、全身骨折的2%，75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。它多見于自高處跌下，后跟著地，垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，使跟骨壓縮或劈裂；傘兵著陸遭受沖擊或海戰(zhàn)中水雷爆炸，艦艇遭到?jīng)_擊由水面上浮，甲板上工作人員足跟受到反沖擊力，也可發(fā)生跟骨骨折。跟骨為內(nèi)外弓的共同后壁，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負(fù)重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，造成腓腸肌松弛，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度背伸動作，對足跟和足趾的正常功能造成影響。跟骨如骨痂形成增厚引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形引起痙攣性扁平足，跟距關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重破壞可引起嚴(yán)重后果。跟骨骨折必須早期治療，以免引起病廢。跟骨主要為松質(zhì)骨，遭受暴力常引起粉碎性塌陷骨折，治療較困難。跟骨骨折按Sanders分型，分為Ⅰ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位＜2 mm；Ⅱ型：骨折明顯移位，含1條骨折線、2個骨折塊；Ⅲ型：骨折明顯移位，含2條骨折線、3個骨折塊；Ⅳ型：骨折明顯移位，含3條骨折線、4個及以上骨折塊。

3.2 跟骨骨折的診斷與治療目的

病史：有明顯外傷史，通常為高處墜落傷、交通傷或爆炸傷。物理檢查：①足跟部腫脹壓痛或叩痛；②踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)活動受限；③足跟增寬，足跟內(nèi)外翻畸形；④足弓塌陷。跟骨影像學(xué)檢查：雙跟骨側(cè)位X線片、軸位X線片，患側(cè)踝正位X線片，患側(cè)足正位X線片，患側(cè)跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面垂直位及水平位CT。跟骨側(cè)位X線片：Bohler角和Gissane角變??；足正位X線片：跟骰關(guān)節(jié)的受累情況和跟骨外側(cè)壁膨出；跟骨軸位X線片：跟骨增寬，后關(guān)節(jié)面骨折，載距突骨折及成角畸形的結(jié)節(jié)骨塊；跟骨Broden位：看跟骨后關(guān)節(jié)面的后2/3；跟骨CT掃描：明確跟骨骨折的部位及移位程度。跟骨骨折診斷指征：①疼痛；②后足部腫脹畸形；③足弓內(nèi)血腫；④不能負(fù)重；⑤骨筋膜室綜合征。治療目的：恢復(fù)跟骨的高度（Bohler角）、距下關(guān)節(jié)面的平整、跟骨的寬度、跟骨結(jié)節(jié)的外翻位置，復(fù)位跟骨-腓骨間隙以恢復(fù)腓骨肌腱的功能，如果骨折累及跟骰關(guān)節(jié)，則同時進(jìn)行復(fù)位。

3.3 跟骨骨折的治療現(xiàn)狀

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療仍存在爭議，移位和粉碎性骨折可選擇開放復(fù)位內(nèi)固定、一期距下關(guān)節(jié)固定術(shù)和外固定支架。多數(shù)臨床醫(yī)生習(xí)慣于將SandersⅡ～Ⅳ型骨折作為手術(shù)治療的指征，Ⅱ、Ⅲ型需要切開復(fù)位內(nèi)固定，Ⅳ型骨折需要一期關(guān)節(jié)固定術(shù)或外固定支架。一期復(fù)位和固定的禁忌證：開放性骨折、嚴(yán)重吸煙、糖尿病及嚴(yán)重的骨質(zhì)減少。保守治療指征：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜2 mm，無后足畸形；嚴(yán)重心血管或糖尿病患者；不能行走的老人，半身不遂及不合作者；多發(fā)創(chuàng)傷。治療方法：石膏固定、功能鍛煉受傷當(dāng)天嚴(yán)格臥床，患肢抬高，患足包扎及冰敷處理；傷后2～6 d踝關(guān)節(jié)主被動活動，6～10 d距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動，12周后逐漸負(fù)重。有限切開復(fù)位指征：嚴(yán)重軟組織挫傷、開放骨折、筋膜間隔綜合征、微小移位。跟骨骨折的手術(shù)指征：①骨折移位＞2 mm，同時有跟距關(guān)節(jié)面的脫位；②跟骨外側(cè)，尤其是腓骨下方的爆裂骨折；③Bohler角變小，距骨下沉明顯；④骨折畸形突出壓迫皮膚造成潰瘍或疼痛。切開復(fù)位可在直觀下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊和跟骨外側(cè)壁，結(jié)合牽引可同時恢復(fù)跟骨軸線并糾正短縮和內(nèi)外翻，使用鋼板螺釘達(dá)到較堅強固定，使患者早期活動，盡快恢復(fù)足的功能，避免由于復(fù)位不良帶來的各種并發(fā)癥，為廣大學(xué)者所接受。解剖鈦鋼板的應(yīng)用優(yōu)點有：①結(jié)構(gòu)合理，通過前方的骰骨，內(nèi)側(cè)的載距突及后方的跟骨體進(jìn)行全方位固定；②固定強度大，術(shù)后一般可免除外固定，利于早期功能鍛煉；③可塑性強，貼合緊密。

3.4 跟骨骨折的手術(shù)時機

一般損傷后7～14 d或以上行手術(shù)治療，可減少跟骨骨折開放手術(shù)后軟組織創(chuàng)傷問題的發(fā)生。若出現(xiàn)腫脹和水泡需延遲手術(shù)至2～3周后。微創(chuàng)技術(shù)早期施行更容易，特別是在損傷后2～3 d，因為損傷2～3 d后的肌肉痙攣（特別是腓腸肌）及致密軟組織腫脹使經(jīng)皮復(fù)位移位性骨折碎片困難加大。

3.5 跟骨骨折手術(shù)切口的選擇

外側(cè)切口：絕大部分應(yīng)用此切口，尤其適應(yīng)“Blow-out fractures”（5個骨折塊、3個關(guān)節(jié)）和距下關(guān)節(jié)粉碎性骨折。內(nèi)側(cè)切口：單純2個骨折塊、單關(guān)節(jié)骨折，沒有距下關(guān)節(jié)的破裂，載距突有移位的骨折。內(nèi)、外側(cè)切口聯(lián)合應(yīng)用，常見為4個骨折塊、1～2個關(guān)節(jié)骨折。

3.6 跟骨骨折的護(hù)理

無論是保守治療，還是手術(shù)治療跟骨骨折，均需注意臨床護(hù)理。保守治療早期應(yīng)用夾板及抬高患肢以減少腫脹，防止水泡形成，必要時冰敷。只要腫脹和疼痛得到控制，就可開始早期活動。術(shù)后24～48 h取出傷口引流片，2～3周拆線。鼓勵患者術(shù)后3～5 d做足和踝關(guān)節(jié)活動，負(fù)荷延遲至術(shù)后8～12周，可期待術(shù)后6～12個月返回重體力勞動。禁止使用非甾體類抗炎藥和吸煙，直到骨折愈合。骨折愈合后，一般6～12周可逐漸負(fù)荷。

3.7 跟骨骨折的并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為術(shù)后創(chuàng)口皮膚壞死、感染；其次為距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，足跟增寬，腓骨肌腱撞擊綜合征，腓腸神經(jīng)炎，平足，肢體短縮，跟腱變短，跟骨跖側(cè)骨刺，足跟痛，皮壞死，骨筋膜室綜合征。預(yù)防措施：①避免在局部腫脹未消退時進(jìn)行手術(shù)；②選擇對皮膚血運損傷較小的外側(cè)形切口；③緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下完整剝離皮瓣，盡量不使用電刀；④應(yīng)用克氏針的皮瓣“不接觸”方式顯露；⑤術(shù)后繼續(xù)控制治療軟組織腫脹；⑥延遲切口拆線時間或分次間斷拆線，防止切口裂開；⑦縫合切口時自兩端開始，將皮瓣逐漸向轉(zhuǎn)角處推進(jìn)，減輕皮瓣尖端的張力；⑧切口轉(zhuǎn)角時做成弧形，引流條放置在切口兩端，不要放在轉(zhuǎn)角處；⑨切口應(yīng)勤換敷料，保持局部干燥；⑩積極治療糖尿病、貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥，有利于減少皮膚壞死及感染的發(fā)生。

3.8 影響骨折愈合的因素

感染、跟骨骨髓炎、跟骨缺血性壞死、腓腸神經(jīng)瘤、手術(shù)距創(chuàng)傷的時間、皮膚縫合方法、體重指數(shù)、吸煙等因素影響骨折愈合，年齡＞50歲的糖尿病患者，預(yù)后較差。

4 總結(jié)

跟骨主要為松質(zhì)骨，跟骨骨折多造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨增寬。切開復(fù)位使直視下復(fù)位滿意，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，起到支撐關(guān)節(jié)面、防止再次塌陷、促進(jìn)骨折愈合等作用，同時更好地糾正跟骨增寬、內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)、跟骨關(guān)節(jié)面平整，避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄、腓骨長肌腱鞘炎引起的疼痛。螺釘、鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)植入有重要作用，可抬起、支撐關(guān)節(jié)面，抵抗一定壓縮力；固定骨折塊，防止分離；利于早期功能鍛煉。采用切開復(fù)位跟骨接骨板內(nèi)固定治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的療效肯定。

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Analysis of calcaneal bone plate in treatment of 23 cases of patients with calcaneal fractures

ZHANG Hui-geYAN FengDUAN Xiao-feng

Department of Orthopaedics,Fengtai Hospital in Beijing City,Beijing 100070,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of the calcaneal bone plate in the treatment of calcaneal fractures.MethodsClinical information of 23 patients with calcaneal fractures who

calcaneal bone plate treatment in our hospital from March 2009 to June 2012 were retrospectively analyzed.ResultsAfter 3 to 18 months of follow-up,with an average of 8 months,all the fractures healed.The healing time was 3 months.Maryland foot score showed that 17 cases were excellent,5 cases were good and 1 case was fair,with an excellent and good rate of 95.6%.ConclusionThe calcaneal bone plate is an ideal treatment method for calcaneal fractures,which has the advantages including simple operation and stable fixation.

Calcaneal;Fractures;Open reduction;Internal fixation

R683.42

A

1674-4721（2013）08（b）-0046-03

book=8,ebook=104

2013-06-08 本文編輯：郭靜娟）