喬寧 喻華 黃湘寧 殷琳

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏分析

喬寧①喻華①黃湘寧①殷琳①

目的：研究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性及不同標(biāo)本來(lái)源和不同病區(qū)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性的差異。方法：應(yīng)用WHONET 5.5對(duì)四川省人民醫(yī)院2011年802株大腸埃希菌和580株肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：大腸埃希菌耐藥率最低的為亞胺培南（0.2%）、厄他培南（1.4%）、頭孢替坦（1.8%），其次為哌拉西林/他唑巴坦（3.0%）、阿米卡星（4.0%）、呋喃妥因（4.5%）。肺炎克雷伯菌耐藥率低的抗生素依次為亞胺培南（3.2%）、阿米卡星（3.3%）、頭孢替坦（4.9%）、厄他培南（6.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（8.0%）。ESBLs檢出率大腸埃希菌為61.8%，肺炎克雷伯菌為35.5%。肺炎克雷伯菌在尿液標(biāo)本中的敏感率較痰液、血液、其他無(wú)菌體液低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在兒科的敏感率高于內(nèi)外科及ICU病房。結(jié)論：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素、頭霉素類和哌拉西林-他唑巴坦仍保持高度敏感性。不同標(biāo)本來(lái)源和不同病區(qū)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏存在差異。臨床治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。

大腸埃希菌； 肺炎克雷伯菌； 藥敏分析

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床最為常見(jiàn)的兩種病原菌，可引起呼吸道、泌尿道、血液、傷口化膿等多種感染，且敏感率呈逐年下降趨勢(shì)，其耐藥性變遷和現(xiàn)狀受到廣泛關(guān)注[1-3]。2011年1-12月本院細(xì)菌室對(duì)各臨床科室送檢的各種標(biāo)本，包括痰液、尿液、血液、胸腹水、分泌物、腦脊液等，培養(yǎng)鑒定分離出802株大腸埃希菌和580株肺炎克雷伯菌后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的藥敏情況，為臨床科室提供合理用藥的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 選取2011年1-12月四川省人民醫(yī)院門(mén)診及住院患者，來(lái)自于痰液、血液、分泌物、尿液、膿液、胸腹水等標(biāo)本。

1.1.2 試劑 培養(yǎng)基（血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板）購(gòu)于鄭州安圖生物有限公司；鑒定及藥敏卡購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃制品有限公司；儀器為VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏儀，購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃制品有限公司。

1.1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC25923均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn) 臨床標(biāo)本采集、分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行[4]。獲得純培養(yǎng)細(xì)菌后經(jīng)革蘭染色、氧化酶實(shí)驗(yàn)初篩，再用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2 COMPACT 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏儀作菌種鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的鑒定 嚴(yán)格按照CLSI2011的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定和確證，確證試驗(yàn)如下：頭孢噻肟/克拉維酸-頭孢噻肟≥5 mm或頭孢他啶/克拉維酸-頭孢他啶≥5 mm。

1.2.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希氏菌ATCC700603，肺炎克雷伯菌ATCC25922。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析處理按CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果[5]，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.5軟件。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分布 2011年本院共檢出細(xì)菌4461株，其中分離率最高的為大腸埃希菌802株（18%），其次為肺炎克雷伯菌580株（13%）。802株大腸埃希菌來(lái)源于尿液（257株，32.0%）、痰液（247株，30.8%）、血液（107株，13.3%）和其他（包括膿、分泌物、胸腹水等）標(biāo)本（191株，23.8%）。580株肺炎克雷伯菌來(lái)源于痰液（423株，72.9%）、尿液（51株，8.8%）、血液（28株，4.8%）、和其他（包括膿、分泌物、胸腹水等）標(biāo)本（78株，13.4%）。

2.2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果 802株大腸埃希菌和580株肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

從表1可以看到，大腸埃希菌耐藥率最低的為亞胺培南（0.2%）、厄他培南（1.4%）、頭孢替坦（1.8%），其次為哌拉西林/他唑巴坦（3.0%）、阿米卡星（4.0%）、呋喃妥因（4.5%）。肺炎克雷伯菌耐藥率低的抗生素依次為亞胺培南（3.2%）、阿米卡星（3.3%）、頭孢替坦（4.9%）、厄他培南（6.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（8.0%），均在10%以下。2.3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本類型中的藥敏情況 802株大腸埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在4種標(biāo)本類型中的敏感率對(duì)比分析見(jiàn)表2和表3。表2中大腸埃希菌在痰液、血液、尿液、無(wú)菌體液中敏感率沒(méi)有明顯差異。表3中肺炎克雷伯菌在尿液標(biāo)本中對(duì)大多數(shù)抗生素的敏感率較其余三種標(biāo)本低，如環(huán)丙沙星在痰液、血液、尿液、無(wú)菌體液的敏感率分別為（84.9%）、（77.8%）、（43.1%）、（80.5%）。

表2 4種標(biāo)本類型大腸埃希菌敏感率對(duì)比分析 %

表3 4個(gè)標(biāo)本類型肺炎克雷伯敏感率對(duì)比分析 %

2.4 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同病區(qū)的藥敏情況802株大腸埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在不同病區(qū)的敏感率比對(duì)分析見(jiàn)表4和表5。

從表4和表5中看到，兒科的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的敏感率明顯高于內(nèi)外科及ICU病房，如大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星敏感率，兒科（72.8%）、外科（30.1%）、內(nèi)科（33.6%）、ICU（44.1%）。

表4 4個(gè)病區(qū)大腸埃希菌敏感率對(duì)比分析 %

表5 4個(gè)病區(qū)肺炎克雷伯敏感率對(duì)比分析 %

2.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率 802株大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs菌株496株，檢出率為61.8%，580株肺炎克雷伯菌檢出產(chǎn)ESBLs菌株206株，檢出率為35.5 %。不同的標(biāo)本類型ESBLs菌株檢出率有所不同，如檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌前幾位的標(biāo)本有無(wú)菌體液（65%）、呼吸道（60%）、尿液（59%）、血液（54%），檢出產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌較多的標(biāo)本為尿液（55%）、血液（39%）、無(wú)菌體液（31%）、呼吸道（29%）。不同的病區(qū)ESBLs菌株檢出率有所不同，如產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在ICU、外科、內(nèi)科、兒科中檢出率的分別為66%、65%、56%、52%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在以上4個(gè)病區(qū)中檢出率的分別為27%、27%、32%、25%。

3 討論

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌和院內(nèi)感染常見(jiàn)的病原體。2011年本院檢出的臨床菌株共4461株，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌共1383株，共占31%。標(biāo)本來(lái)源最多的是痰液和尿液標(biāo)本。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌在持續(xù)的β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的且不斷變異的β-內(nèi)酰胺酶，使青霉素類和1代、2代、3代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺失效，這些新的β-內(nèi)酰胺酶稱為ESBLs[6]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制之一就是產(chǎn)生ESBLs，給臨床治療帶來(lái)極大危害。本次調(diào)查中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別61.8%和35.5%，與早期國(guó)內(nèi)的一些調(diào)查相近[7]，且不同的標(biāo)本類型和不同的病區(qū)ESBLs菌株檢出率有所不同，這與不同疾病和病區(qū)抗生素的使用情況有密切關(guān)系，如ICU產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌較高，為66%，因此，臨床醫(yī)生在選擇抗生素時(shí)應(yīng)慎重。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的耐藥率低，是較為敏感的抗生素。但筆者也發(fā)現(xiàn)了碳青酶烯類抗生素不敏感的大腸埃希菌26株（3.2%）和肺炎克雷伯菌株42株（7.3%）[8]，這一比率高于國(guó)內(nèi)的報(bào)道[9]。碳青霉烯類抗生素是目前公認(rèn)的能有效治療產(chǎn)AmpC酶、ESBLs多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌的抗生素，其對(duì)腸桿菌科耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶[10]，其中尤以KPC型碳青霉烯酶為最多見(jiàn)。自從1996年美國(guó)發(fā)現(xiàn)了第一株碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌后，產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌有不少報(bào)道[11]。因此，碳青霉烯類抗生素的合理使用應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。從不同標(biāo)本類型的藥敏試驗(yàn)中筆者發(fā)現(xiàn)尿液中的肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的敏感率低于其他標(biāo)本，特別是喹諾酮類抗生素，敏感率都在50%以下，這與泌尿系統(tǒng)感染時(shí)喹諾酮類抗生素的濫用有密切關(guān)系。在不同病區(qū)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的敏感率中兒科較高，這與內(nèi)外科，特別是ICU病房患者病情較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，廣譜抗生素的大量應(yīng)用等有關(guān)。

由于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在革蘭陰性桿菌乃至整個(gè)細(xì)菌感染中占有很高的比例，而且在不同標(biāo)本、不同病區(qū)的分離率和耐藥性有較大差異。因此，在臨床治療中，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，是保證合理、有效使用抗生素的重要依據(jù)，也是減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的必要手段。

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The Acadeny of Medical Science of Sichuan Province，The People’s Hospital of Sichuan Province， Chengdu 610072，China

Analysis of Escherichia Coli and Klebsiella Pneumoniae Drug Sensitivity

QIAO Ning，Yu Hua，HUANG Xiang-ning，et al.

Objective：To research the antibiotic resistance difference between Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains from different specimens sources and different wards.Method：The drug susceptibility results from 802 strains of Escherichia coli and 802 strains Klebsiella pneumoniae of the Sichuan Provincial People’s Hospital in 2011 were analysed by WHONET 5.5.Result：Escherichia coli experienced low antibiotic resistance rates to imipenem （0.2%）， ertapenem （1.4%）， cefotetan （1.8%）， followed by piperacillin/tazobactam （3.0%）， amikacin （4.0%）， nitrofurantoin （4.5%）.Low-level antibiotic resistance in Klebsiella pneumoniae were followed by imipenem （3.2%）， amikacin （3.3%）， cefotetan（4.9%）， ertapenem（6.8%），piperacillin/hetazobactam （8.0%）.ESBL-producing strains accounted for 61.8% in Escherichia coli and 35.5% in Klebsiella pneumoniae.Klebsiella pneumoniae showed low antibiotic sensitivity in urine specimens than sputum，blood and other sterile body fluids.Sensitivity of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in pediatric ward was higher than medical， surgical and ICU ward.Conclusion：Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae still maintain a high degree of sensitivity to carbapenem antibiotic，cephamycins and piperacillin-tazobactam.Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from different specimens sources and different ward exist different antibiotic susceptibility.The use of antibiotics in clinical treatment should be based on susceptibility results.

Escherichia coli； Klebsiella pneumoniae； Antibiotic susceptibility analysis

Medical Innovation of China，2013，10（7）：139-142

①四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072

喬寧

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.07.082

2013-01-14） （本文編輯：連勝利）