周國英 彭巧慶 李敏 鄭肇敏

右心室間隔部起搏和心尖部起搏植入術(shù)的護理

周國英 彭巧慶 李敏 鄭肇敏

近年來大規(guī)模臨床試驗研究結(jié)果表明過度心尖部起搏損害心功能，并不能改善預(yù)后。生理性起搏的含義及作用機制在不斷更新，間隔部生理性起搏獲得越來越多的臨床應(yīng)用。間隔部起搏可減輕功能性房室瓣返流，增加左心室充盈，明顯增加心臟每搏輸出量，縮短患者絕對臥床時間，增加了患者的舒適度，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，尤其對老年患者能夠容易接受手術(shù)，使患者得以維持正常的生理活動，從而有效地提高生活質(zhì)量。

生理性起搏;間隔部起搏;心尖部起搏;護理

右心室心尖部由于操作相對簡單、容易定位，通常作為常規(guī)的起搏位點。循證醫(yī)學證實傳統(tǒng)右室心尖部起搏屬非生理性起搏，對心室結(jié)構(gòu)和功能起到負性作用，同時增加房顫、心力衰竭和死亡的風險［1］。右室間隔部起搏，激動順序接近生理的心室激動順序，改善室間隔、左心室游離壁運動的非同步，增加左心室有效充盈時間，減少二尖瓣反流，提高心排出量，改善心功能。我院自2007年始開展右室間隔部起搏器植入術(shù)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)將該間隔部與心尖部起搏手術(shù)前后護理工作要點總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選73例患者，其中男39例，女34例，年齡34～82歲，平均年齡52歲，心動過緩病程半年至6年，病態(tài)竇房結(jié)綜合征38例，房室傳導阻滯34例。

1.2 分組 根據(jù)右心室電極植入部位隨機分為右心室間隔部起搏組39例(間隔組)和心尖部起搏組34例(心尖組)。間隔部起搏組采用主動固定電極，心尖部起搏組采用被動固定電極。

1.3 方法 常規(guī)消毒，鋪巾。1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈，置入鋼絲達下腔靜脈。以左鎖骨中點為中心，于左鎖骨下1～2 cm，平行于左鎖骨行一約3～4 cm切口，逐層分離皮下組織至肌筋膜與胸大肌筋膜之間做一囊袋，并用慶大霉素鹽水紗布填塞。心房電極常規(guī)固定于右心耳，測試電極參數(shù)良好，并囑患者作深呼吸、咳嗽動作，電極無移位，再次測試電極參數(shù)良好，固定電極，將起搏器與起搏器電極相連接，并埋藏于囊袋中，然后逐層縫合皮下組織及皮膚，用酒精紗布覆蓋，砂袋壓迫。兩組患者術(shù)中患者無不適，均成功置入起搏器。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者對新技術(shù)不了解，治療知識缺乏，擔心治療效果不佳，產(chǎn)生疑慮、緊張心理，護士應(yīng)向患者及家屬做好解釋，說明安置起搏器的重要性和必要性，簡略介紹手術(shù)過程和新技術(shù)的優(yōu)點及安全性，講述術(shù)前心理狀態(tài)對手術(shù)預(yù)后的影響，使患者對醫(yī)務(wù)人員充分信任，消除患者的顧慮，有充分思想準備對手術(shù)充滿信心，有利于配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)前患者的準備 詢問病史收集資料，做好術(shù)前各項常規(guī)檢查;做好皮膚清潔備皮;術(shù)前3 d停用抗凝，抗血小板及活血藥物;為防止患者術(shù)后出現(xiàn)尿留及便秘，術(shù)前訓練床上大小便;術(shù)前4 h禁食及排空大小便入手術(shù)室。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 患者護理 囑患者仰臥位，術(shù)中制動，注意保暖，防止受涼;在術(shù)肢對側(cè)建立一條良好靜脈通道，以保證術(shù)中給藥或搶救給藥，又不影響手術(shù)操作;持續(xù)心電監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)師做好起搏器安裝的各種參數(shù)測試，并將測試結(jié)果記錄與起搏器檔案中。術(shù)中特別要注意患者自覺癥狀，有無胸悶、刺痛、出汗、煩躁、頭昏等癥狀。嚴密觀察面色、神志、心率、心律、呼吸、血壓、及心電監(jiān)護示波變化，以便了解患者意識狀況，以及對手術(shù)的耐受情況，隨時注意監(jiān)護儀的心電波形特點，若有異常隨時提醒醫(yī)生，并做好搶救準備。指導患者術(shù)中配合拍片、吸氣、呼氣、屏氣等，告訴患者如有不適及時告知醫(yī)生和護士。手術(shù)結(jié)束時協(xié)助包扎傷口，局部沙袋壓迫，用平車送回病房。

2.2.2 做好手術(shù)器械、物品以及手術(shù)區(qū)域的環(huán)境保護，防止感染。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保證各手術(shù)器械、物品保持無菌;控制室內(nèi)人員數(shù)量，避免人員隨意走動，防止交叉感染。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 心電監(jiān)護 常規(guī)心電監(jiān)護1～3 d，最多達7 d。監(jiān)測心率及心律變化，復(fù)查常規(guī)12導聯(lián)心電圖，觀察起搏心電圖波形有無改變，有無脈沖信號及脈沖信號與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號而其后無寬大畸形的左束支傳導阻滯型的波型，則提示閾值升高、電極移位及起搏導管內(nèi)阻抗增加［2］，應(yīng)即刻報告醫(yī)生，及時處理。

2.3.2 體位護理 術(shù)后讓患者平臥或輕度左側(cè)位，間隔組患者術(shù)后常規(guī)平臥8～12 h，心尖組平臥36 h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴禁右側(cè)臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護理以防電極脫位。48 h后可在床邊活動，根據(jù)患者活動后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適來指導患者的活動量及時間。同時注意術(shù)后患者心功能改善情況。

2.3.3 觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后2 d內(nèi)每6小時測量體溫，如無發(fā)熱，則在第3天改為每12小時測1次體溫。術(shù)后每小時觀察意識、脈搏、心率、心律及測血壓，如無異常時第2天改為每8 h測1次。正常情況下脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時，即刻查常規(guī)心電圖，如有異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.3.4 飲食與排便的護理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營養(yǎng)得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后使用通便藥。

2.4 并發(fā)癥的觀察

2.4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見的嚴重并發(fā)癥，術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴重、沒有消滅死腔及傷口部位處理不當?shù)仁且l(fā)出血的主要原因［3］，所以醫(yī)生縫合完畢之后常規(guī)給予沙袋壓迫8 h，注意觀察局部皮膚有無發(fā)紅，小水泡等皮損現(xiàn)象，期間還要嚴密觀察是否有滲血現(xiàn)象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時間長且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護理中必須保證無菌操作。嚴格的無菌環(huán)境和無菌操作是預(yù)防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素［4］。兩組患者切口均完全愈合。間隔組2例、心尖組3例患者分別于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)囊袋血腫，其中兩組各1例患者均需要囊袋穿刺抽吸血腫，沙袋加壓12 h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。

2.4.2 心包填塞及血栓形成 應(yīng)密切觀察患者術(shù)后整體狀態(tài)，如面色、意識、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、呼吸狀況等，以判斷有無心包填塞及血栓形成。考慮可能出現(xiàn)心包積血至心臟壓塞，立即行床邊心臟彩超明確，嚴重者給予心包穿刺甚至外科開胸手術(shù)止血。如出現(xiàn)偏癱、失語考慮為腦栓塞，出現(xiàn)腰痛、肉眼血尿時警惕腎栓塞，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺或咯血，需排除肺動脈栓塞，出現(xiàn)肢體劇烈疼痛、蒼白、溫度降低、脈搏消失可考慮肢體動脈栓塞，如發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，及時給予相應(yīng)處理。兩組患者均未出現(xiàn)心包填塞、血栓形成。

2.4.3 電極脫位 心臟起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于安裝術(shù)后1周內(nèi)，以心尖部起搏多見，電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足?；颊呖捎胁煌潭鹊牟贿m感，嚴重的起搏器依賴患者可能會重新出現(xiàn)黒朦、暈厥等癥狀，甚至導致死亡。信號間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無脈沖信號也無心室激動波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號而無有效起搏波［5］。護理上選擇正確臥位，預(yù)防電極脫位，臥位對于手術(shù)的成功特別重要，一般24 h內(nèi)限于平臥或左側(cè)臥位。間隔部起搏均采用螺旋主動固定電極，術(shù)中固定好，術(shù)后對臥床體位無明確要求，臥床時間短。心尖組有1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)電極脫位，考慮與患者起床時左手用力撐床牽拉電極導致脫位，需再次手術(shù)固定。間隔組患者均未出現(xiàn)電極脫位。

2.4.4 起搏器綜合征 起搏器綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常，但患者出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動耐力下降、血管搏動等不適。術(shù)后護理中應(yīng)仔細觀察，認真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，通過調(diào)整起搏器工作狀況及適當藥物治療，癥狀可緩解。心尖組4例患者頭暈乏力，考慮出現(xiàn)起搏器綜合征，患者通過起搏器程控鼓勵自身傳導，最大程度減少心室起搏從而改善癥狀。

3 出院指導

3.1 日常生活指導。

3.1.1 衣服不可穿得過緊，質(zhì)地過硬的內(nèi)衣避免對傷口或心臟起搏器造成壓迫。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器等。應(yīng)保持心情舒暢，避免發(fā)怒、急躁、抑郁、焦慮等不良情緒。

3.1.2 術(shù)后逐漸恢復(fù)日常生活和工作，活動時不要過度抬高或外展術(shù)肢;避免重體力勞動，6月內(nèi)不抬舉重物。

3.1.3 教會患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測脈搏應(yīng)堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至時。

3.1.4 囑患者定期復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12個月來院復(fù)查心電圖和起搏器的功能，以后每年1次。

3.2 隨訪指導 復(fù)查心電圖，以了解起搏器的起搏功能、感知功能。常規(guī)查胸片了解起搏器電極位置。程控檢查起搏器電源情況。檢查起搏器埋植處皮膚有無紅腫、破潰。詢問患者有無特殊不適。

4 體會

通過73例患者的護理，我們體會到手術(shù)成功與有效護理相關(guān)，特別是術(shù)后護理、出院指導，能夠使患者得以維持正常的生理活動，改善癥狀從而有效地提高生活質(zhì)量。間隔部起搏明顯優(yōu)于心尖部，主要體現(xiàn)在電極較為穩(wěn)定，不易脫位，可獲得較為滿意的參數(shù);增加手術(shù)成功率;電極更換時，可松解螺旋易于拔除電極導線;縮短患者絕對臥床時間，有效地減少了肩部關(guān)節(jié)疼痛、靜脈血栓的發(fā)生，增加了患者的舒適度，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，尤其對老年患者能夠容易接受手術(shù)，使患者得以維持正常的生理活動，從而有效地提高生活質(zhì)量。與心尖部起搏相比技術(shù)難度較大，由于使用的主動螺旋電極，存在起搏閾值高，固定困難，定位時間長，X線暴露時間長，且心肌穿孔較普通電極發(fā)生率高，甚至容易發(fā)生心包填塞，但通過我們團隊術(shù)中、術(shù)后謹慎操作及嚴密護理，間隔部起搏并無發(fā)生嚴重并發(fā)癥。永久性心臟起搏器安置患者不可避免地會發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，加強教育及出院后指導，可以避免一些并發(fā)癥的。

［1］ TOFF W D，CAMM A J，SKEHAN J D.Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block.N Engl J Med，2005，353(2):145-155．

［2］ 陳麗芬，郭燕梅.多部位起搏植入術(shù)的護理.實用護理雜志，2001，17(2):12-13．

［3］ 鄭芳，鄭敏.永久性起搏器安置患者術(shù)后并發(fā)癥的分析及護理1303例.中國實用護理雜志:上旬版，2005，21(2):33-34．

［4］ 盧才義，王士雯，李玉峰，等.抗生素液沖洗起搏器囊袋對感染發(fā)生率的影響.中華心律失常學雜志，2003，7(2):100-102．

［5］ 梅靜，李淑榮.安裝人工心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理．中華護理雜志，1999，34(12):720-721．

524001廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科