肖惠璇

1 臨床資料

我院自2010年12月至2011年12月共為120例患者進(jìn)行脊柱內(nèi)固定手術(shù)，其中男75例，女45例，年齡在17～68歲。平均年齡42歲。受傷原因:車禍35例，高空墜落30例，壓砸傷45例，其他10例，傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 d，其中腰椎滑脫45例，壓縮性骨折20例，爆裂性骨折55例，均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)配合良好，臨床效果滿意。

2 術(shù)中護(hù)理問題及對策

2.1 心理應(yīng)激及護(hù)理患者創(chuàng)傷后脊柱骨折脫位可損傷脊髓，造成患者疼痛、運(yùn)動(dòng)功能喪失、二便異常，嚴(yán)重者可致截癱?；颊咔榫w容易恐懼、焦慮、悲觀，或擔(dān)憂手術(shù)費(fèi)用等復(fù)雜的心理狀態(tài)，容易引起術(shù)前睡眠、飲食障礙，從而增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士于手術(shù)前一日進(jìn)行術(shù)前訪視，根據(jù)患者的文化程度、家庭背景以及接受能力實(shí)施健康教育和心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)目的是為了盡早恢復(fù)健康，良好的心理狀態(tài)有利于疾病的恢復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 體位和安全及護(hù)理擺放俯臥位時(shí)需多人配合完成，麻醉醫(yī)師保護(hù)患者頭頸部和氣管導(dǎo)管，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士同時(shí)操作，隨頭頸部的翻轉(zhuǎn)方向和速度翻轉(zhuǎn)，患者的軀干和頭頸部始終保持一致。把患者翻轉(zhuǎn)到手術(shù)床俯臥位墊上，俯臥位墊的上端平患者鎖骨，下端在患者髂前上棘處，使患者腹部懸空，在頭部安放硅膠頭圈，以C型為佳，開口處對準(zhǔn)氣管導(dǎo)管，同時(shí)眼部用醫(yī)用水凝膠眼療貼保護(hù)。雙臂呈自然彎曲上舉擺放在患者的頭側(cè)，兩上肢不宜過度外展，以免損傷臂叢神經(jīng)，給患者帶來不適，以上肢與身體成70°～80°為宜。體位擺放完成后再次確認(rèn)各種導(dǎo)線和導(dǎo)管連接牢固［1］，防止意外脫落。體位擺放需注意以下幾點(diǎn):①擺放前麻醉醫(yī)師暫時(shí)撤除監(jiān)護(hù)和麻醉的各種導(dǎo)管，防止意外脫落和損壞［2］，在擺放完成后立即恢復(fù)。②安置患者體位時(shí)，患者軀體應(yīng)保持平衡、軸線翻身，防止患者軀體旋轉(zhuǎn)和扭曲，這樣有利于術(shù)者在椎弓根螺釘植入時(shí)正確選擇置釘方向和路徑，避免誤傷神經(jīng)、重要血管等組織。③使用啫喱頭圈，頭偏向一側(cè)，使患者頭面部及雙眼不受壓。④患者雙臂向前平放，外展至70°，不超過90°。取前臂稍屈并內(nèi)旋位，以免臂叢神經(jīng)受牽拉時(shí)間過長或受壓迫而損傷。肘部放置棉墊加以保護(hù)，防止尺神經(jīng)受壓。⑤患者脛骨放一軟枕，高度以腳尖在手術(shù)床上能自然懸空為準(zhǔn)。⑥男性患者注意會(huì)陰部不受壓。女性患者在擺放體位時(shí)將雙側(cè)乳房置于懸空處，減少受壓，避免損傷。⑦保持患者腹部懸空，維持患者正常的呼吸功能，同時(shí)減少因患者腹部受壓導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈充血。避免了術(shù)中椎管減壓時(shí)因腹部受壓而導(dǎo)致過多異常出血。滿意的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要保證。巡回護(hù)士術(shù)中隨時(shí)查看患者的頭面部和四肢突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予調(diào)整。

2.3 術(shù)中低體溫及護(hù)理由于脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，大量補(bǔ)液和傷口沖洗以及麻醉藥物對患者機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)能的抑制，容易使患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫。巡回護(hù)士需加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測和保溫措施，保持室溫22℃ ～25℃，盡量減少身體暴露的時(shí)間，輸入液體及輸血加溫至37℃ ～38℃。

2.4 感染風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理由于脊柱內(nèi)固定手術(shù)術(shù)程復(fù)雜［3］，使用的器械種類繁多，器械護(hù)士熟練掌握各器械名稱及用途，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中操作配合默契、準(zhǔn)確，及時(shí)傳遞，以免延長手術(shù)時(shí)間，時(shí)刻注意手術(shù)人員的無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)采取補(bǔ)救措施。術(shù)中醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作，充分止血，同時(shí)要防止過度使用電刀造成組織壞死?？p合切口前要用大量生理鹽水沖洗，分層關(guān)閉切口，消滅死腔，合理妥善放置引流管充分引流，防止積血、積液誘發(fā)感染。同時(shí)要求手術(shù)室護(hù)士應(yīng)有高度的工作責(zé)任心，術(shù)中使用的器械及植入物嚴(yán)格消毒滅菌，進(jìn)行操作時(shí)注意無菌技術(shù)，手術(shù)間內(nèi)空氣消毒達(dá)標(biāo)，此類手術(shù)安排于百級層流手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中減少參觀人員和工作人員流動(dòng)，巡回護(hù)士按醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，增加患者機(jī)體抗感染能力。

2.5 病情變化及護(hù)理觀察在麻醉手術(shù)期間患者由于基礎(chǔ)疾病，麻醉的影響，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血及體位的改變等都會(huì)帶來一系列生命體征的變化，尤其是合并有全身多發(fā)傷的患者其機(jī)體耐受力差，容易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，心律失常等并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化、心電圖、氧飽和度及失血量、尿量等，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液輸血的速度，配合麻醉醫(yī)生處理出現(xiàn)的問題，防止意外發(fā)生［4］。

2.6 C臂機(jī)的使用及防護(hù)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)中需多次使用C臂機(jī)，要求操作者熟悉掌握C臂機(jī)操作流程，調(diào)節(jié)好各參數(shù)，準(zhǔn)確擺放照射部位，減少照射的次數(shù)，手術(shù)安排在有射線防護(hù)板的手術(shù)間手術(shù)，使用的手術(shù)床可透視，操作者穿鉛衣，鉛圍脖，防射線眼鏡等，C臂機(jī)踏板可放在射線防護(hù)板后，避免反復(fù)照射，盡量減少對醫(yī)護(hù)人員及患者的危害。

［1］ 楊亞輝.椎弓根螺釘固定技術(shù)的研究進(jìn)展．中原醫(yī)刊，2007，34(20):65．

［2］ 錢忠來，唐天駟，楊惠林，等．單椎體復(fù)位固定系統(tǒng)治療腰椎崩裂及滑脫的相關(guān)研究及遠(yuǎn)期臨床療效．中華骨科雜志，200l，21(11):22-25．

［3］ 柯新，楊富才，溫立新，等．后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折46例分析．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(01):176．

［4］ 胡立萍，胡立香.脊柱外科后路手術(shù)中俯臥位患者的護(hù)理要點(diǎn). 解放軍護(hù)理雜志，2006，23(11):60-61．