羅永庠 鄧元央

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者為2008年1月至2012年6月我院收治的顱骨凹陷性粉碎性患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡16～69歲，性別不限;受傷至入院時(shí)間＜12 h;GCS評(píng)分3～15分;術(shù)前頭顱CT及X線(xiàn)片均顯示粉碎性顱骨凹陷骨折，凹陷深度均為＞1 cm;不合并其他系統(tǒng)或器官的疾病或損傷。入選患者30例，男20例，女10例;年齡18～60歲，平均36.5歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分15例，9～12分12例，3～8分3例。為術(shù)前無(wú)急性腦疝且手術(shù)結(jié)束時(shí)顱內(nèi)壓不高者，其中單純性粉碎性凹陷性顱骨骨折18例，伴有硬膜外血腫5例，腦挫裂傷4例，腦內(nèi)血腫2例，硬膜下血腫1例。粉碎性顱骨凹陷骨折位于額骨15例，顳骨8例，頂骨4例，枕骨3例。開(kāi)放性顱腦損傷11例，閉合性顱腦損傷19例。顱骨片為3～6塊不等。

1.2 方法 30例均在一期手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行碎骨片原位復(fù)位顱骨成形術(shù)。即徹底清創(chuàng)后，依次取出顱骨碎片，用雙氧水浸泡消毒15 min后，再用加慶大霉素的無(wú)菌生理鹽水沖洗后包于濕紗布中備用，注意各顱骨碎片相鄰位置關(guān)系，清除顱內(nèi)血腫及挫批傷腦組織，修復(fù)硬腦膜，對(duì)硬腦膜缺損大的用自體筋膜或人造硬腦膜嚴(yán)密修補(bǔ)。沿骨窗縫吊硬腦膜，骨窗大的在中心處縫吊硬腦膜。將已消毒的顱骨碎片先用兩孔或四孔顱骨接骨板將顱骨碎片連接后用鈦釘進(jìn)行固定，再將已經(jīng)相互固定好的顱骨置入顱骨缺損處，最后通過(guò)顱骨接骨板及鈦釘牢固固定于顱骨骨窗四周，頭皮下置管引流，分層縫合頭皮。醫(yī)用顱骨固定體均采用德國(guó)Rebstock Instruments Gmb H公司產(chǎn)品，包括顱骨接骨板和鈦釘，有較強(qiáng)的抗壓性、穩(wěn)定性及組織相容性好。

2 結(jié)果

全部手術(shù)病例頭顱外形良好，均恢復(fù)正常的頭顱外形弧度，未見(jiàn)皮下積液、感染及異物排斥反應(yīng)，傷口愈合良好，無(wú)不適感。頭顱CT隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年6個(gè)月，全組病例骨瓣無(wú)塌陷或移位，術(shù)后3個(gè)月后骨折線(xiàn)開(kāi)始變模糊，1年后，骨折縫愈合消失，骨瓣密度與正常顱骨一致。

3 討論

對(duì)于顱骨粉碎性凹陷骨折碎片，傳統(tǒng)的方法是將無(wú)法復(fù)位的骨折碎片去除掉，日后再做Ⅱ期手術(shù)修補(bǔ)。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。選用絲線(xiàn)或鋼絲固定，通常需逐一用細(xì)克氏針打孔縫合固定，手術(shù)過(guò)程煩瑣，也很費(fèi)時(shí)，選用醫(yī)用膠粘合骨折碎片，因其自身的理化特性，在具體使用時(shí)對(duì)骨折碎片的處理、涂膠的方法和膠的用量等都顯得尤為重要，否則就可能達(dá)不到預(yù)期效果［1］。作者認(rèn)為，最佳的修補(bǔ)材料乃是自體的顱骨碎片，而顱骨固定體是理想的固定材料，顱骨固定體由金屬鈦組成，王軍［2］等采用欽板連接片連接顱骨碎片取得了良好的效果。本組病例采用顱骨固定體進(jìn)行整復(fù)，有以下優(yōu)點(diǎn):①避免二期修補(bǔ)顱骨，變二次手術(shù)為一次手術(shù)，減輕患者痛苦，減少費(fèi)用。②縮短手術(shù)時(shí)間，不必用絲線(xiàn)或鋼絲固定顱骨碎片。③穩(wěn)定、固定牢靠，成形效果好。④術(shù)后不影響CT或MRI檢查。手術(shù)中注意事項(xiàng):①?lài)?yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)術(shù)前合并有腦疝或術(shù)中顱內(nèi)壓較高者，應(yīng)行碎骨片他處轉(zhuǎn)移埋藏，待二期手術(shù)再植回。②一期手術(shù)時(shí)應(yīng)注意徹底清創(chuàng)，包括對(duì)顱骨碎片的消毒處理，個(gè)別污染嚴(yán)重的創(chuàng)口，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)力抗生素抗感染治療。③術(shù)中要注意徹底止血。④?chē)?yán)密縫合硬腦膜，以防腦脊液漏及顱內(nèi)感染。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重壓骨折部位，以防愈合的顱骨碎片塌陷移位。

［1］ 婁志剛，譚占國(guó).醫(yī)用膠整復(fù)治療顱骨粉碎性骨折40例臨床體會(huì)．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(15):51．

［2］ 王軍熊．雙宜應(yīng)用欽板連接片治療凹陷性粉碎性顱骨骨折的體會(huì)．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7(1):87．