李賦勇 王磊 卜繁旺 孟杰 徐大鵬 熊懷 劉呈祥 劉迎軍 霍萬廠

隨著人類科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使用交鎖髓內(nèi)釘骨干骨折已有70余年的歷史，當(dāng)前的觀點(diǎn)是閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折可提高骨折治愈率，減少出血量，降低內(nèi)固定失敗率，對于嚴(yán)重粉碎的骨折具有極大優(yōu)勢，然而其缺點(diǎn)也不容忽視，在不同情況下應(yīng)選擇不同的內(nèi)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2008年3月至2011年3月，使用帶鎖髓內(nèi)釘治療的資料完整的病例57例，男33例，女24例;左側(cè)31例，右側(cè)26例，雙側(cè)2例;患者平均年齡38歲(21～75歲);致傷原因:車禍36例，摔傷7例，高處墜落傷4例，重物砸傷10例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為3 d(3 h～11 d)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 ①開放性骨折在急診清創(chuàng)下切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。閉合骨折可在急診或傷后腫脹消退后行切開復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)。②對閉合骨折采用小腿內(nèi)側(cè)切口，對開放性骨折采用小腿內(nèi)側(cè)切口結(jié)合皮膚傷口，切開皮膚，深筋膜及骨膜，暴露骨折遠(yuǎn)、近端，清除失活組織及嵌入物，盡可能保留骨碎塊及少量剝離骨膜。于髕下極縱行切口，向外側(cè)牽開髕韌帶，選脛骨骨髓腔中央，脛骨平臺下方約0.5～1.0 cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，并給予適當(dāng)擴(kuò)髓，直視下通過骨折端，遠(yuǎn)端達(dá)踝關(guān)節(jié)上方2～3 cm骨折端給予縱向加壓后，兩端鎖定，遠(yuǎn)近端鎖釘器械自動(dòng)瞄準(zhǔn)，所有患者均采用Ⅰ期靜力鎖定。鎖定釘固定4枚，腓骨不作固定，術(shù)中必要時(shí)采用術(shù)中照片定位鎖定。③術(shù)后處理，術(shù)后抬高患肢，防止肢體腫脹，必要時(shí)使用抗生素治療。術(shù)后3～4個(gè)月完全負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6～8個(gè)月，X線顯示骨折愈合后拆除帶鎖髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間80 min(45～160 min)，術(shù)后患者無一例感染發(fā)生，57例患者均獲得隨訪，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間12個(gè)月(6～18個(gè)月)，無斷定，退釘現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著我國交通事業(yè)的不斷發(fā)展，脛腓骨骨折的發(fā)生率不斷增高，骨折后實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定可以恢復(fù)骨折的連續(xù)性，增加穩(wěn)定性，最大程度的促進(jìn)骨折愈合，從而早日恢復(fù)肢體的功能。因脛腓骨解剖特殊，實(shí)行鋼板內(nèi)固定會(huì)廣泛的剝離周圍軟組織，對血運(yùn)干擾大，所以在脛腓骨骨折中應(yīng)用減少，而外固定架由于釘口滲血多，容易感染，術(shù)后護(hù)理困難，外觀難以接受而發(fā)展受到限制。

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)臋C(jī)制:鋼板螺釘固定為偏心式固定，而帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定［1］，對骨折的固定非應(yīng)力遮擋式固定，而是應(yīng)力分享式固定，有利于骨痂的形成。閉合髓內(nèi)固定對骨膜和骨折端軟組織血運(yùn)破壞小，手術(shù)時(shí)間段，出血少，感染率低對患者康復(fù)有積極影響。

目前國內(nèi)學(xué)者對是否擴(kuò)髓仍意見未統(tǒng)一，國外學(xué)者只是多數(shù)認(rèn)為應(yīng)用非擴(kuò)髓內(nèi)固定，斷釘?shù)臋C(jī)會(huì)增加，同時(shí)骨折的愈合時(shí)間會(huì)延長［2，3］。本組的研究中，擴(kuò)髓的使用有很大的隨意性，主要根據(jù)患者髓腔直徑?jīng)Q定是否擴(kuò)髓。通過本組研究，本人人認(rèn)為擴(kuò)髓有更多的優(yōu)勢:①擴(kuò)隨后髓內(nèi)釘與骨接觸面積增加，提高了穩(wěn)定性。②擴(kuò)髓后可以置入更粗的髓內(nèi)釘，強(qiáng)度增加。③擴(kuò)髓后產(chǎn)生的骨碎屑可以誘導(dǎo)新生骨形成，利于骨折愈合。④由于髓腔內(nèi)徑是不均勻的，不擴(kuò)髓會(huì)增加進(jìn)釘時(shí)骨裂的可能。然而許多學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)壓增高、肺栓塞、脂肪栓塞，同時(shí)破壞骨膜的血供，但Mudd等［4］研究證實(shí)，肺內(nèi)栓塞物并非來源于骨髓，而是軟組織損傷釋放的脂肪進(jìn)入血管所致。

所謂靜力固定動(dòng)力化就是去除近端或遠(yuǎn)端所有交鎖釘，對于6個(gè)月骨折沒有愈合的病例可以靜力固定與動(dòng)力化，以促進(jìn)骨折愈合，但有導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以如骨折端生長良好，則不推薦常規(guī)使用。

脛腓骨骨折可以采用順興髓內(nèi)釘或者逆行髓內(nèi)釘，近年文獻(xiàn)報(bào)道，有很高的膝前痛發(fā)生率，嚴(yán)重者取出髓內(nèi)釘后疼痛可以緩解，但療效尚不確定［5，6］。本組患者中膝前痛發(fā)生較少，可能與患者骨折愈合與功能康復(fù)有關(guān)。

綜上，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有高愈合率，低感染率，出血量少，術(shù)后早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，對嚴(yán)重粉碎骨折特別適用。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics.10th eds.Philadelphia:Mosby Inc，2003.2826-2859.

［2］Blachut PA，O'Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing w ith and w ithout ream ing for the treatment of closed fracturesof the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone JointSurg(Am)，1997，79:640-646.

［3］Keating JF，O'Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullarynailing w ith and w ithout ream ing for open fractures of the tibial shaft:a prospective，random ized study.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334-341.

［4］Mudd KL，H untA，M atherly RC，et al.Analysis of pulm on ary fat em bo lism in blunt fore fatalities.J Traum a，2000，48(1):711.

［5］Court-Brown CM Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing:its incidence，etiology and outcome.J Orthop Trauma，1997，11:103-105.

［6］Keating JF，Orfaly R，O'Brien PJ.Knee pain after tibial nailing.J.Orthop Trauma，1997，11:10-13.