甘亮珠 劉艷芳

隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，左半結(jié)腸一期治療已成為一種趨勢(shì)，被廣泛應(yīng)用。然而一期治療術(shù)后吻合口漏的發(fā)生卻難以避免，而且一旦發(fā)生死亡率較高。為了探討左半結(jié)腸一期治療術(shù)后吻合口漏的原因，本文回顧性分析我院及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科近10年間120例左半結(jié)腸一期治療術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏12例的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例左半結(jié)腸一期治療術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏12例病例中，男8例，女4例，年齡18～75歲，中位年齡50歲。70～75歲乙狀結(jié)腸癌患者合并糖尿病及慢性肺部疾病3例，死亡2例;經(jīng)肛門(mén)高壓氣沖擊傷2例;多發(fā)傷合并左半結(jié)腸損傷3例，死亡1例;慢性貧血營(yíng)養(yǎng)不良患者1例;手術(shù)失誤及操作不當(dāng)3例，死亡1例。本組行左半結(jié)腸切除3例，乙狀結(jié)腸切除4例，病變腸段切除3例，損傷處修補(bǔ)2例。發(fā)生吻合口漏時(shí)間在術(shù)后3～10 d，中位時(shí)間5 d。

1.2 治療方法 本組12例均行再次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有程度不等的糞便污染，吻合口裂開(kāi)1～3.5 cm，近端結(jié)腸擴(kuò)張，近遠(yuǎn)端腸管最大相差2倍，吻合口有張力，腸壁水腫，腸腔內(nèi)有糊狀大便。均予漏口處腸段切除，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端腹壁造瘺，腹腔徹底沖洗，置雙套引流管引流，術(shù)后胃腸減壓，使用廣譜抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能。

1.3 結(jié)果 本組12例痊愈8例，死亡4例，死亡原因?yàn)楦腥菊T發(fā)多器官功能不全綜合征或多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 術(shù)式選擇 左半結(jié)腸急診手術(shù)的方式主要三大類:一是直接修補(bǔ)或切除吻合，即Ⅰ期手術(shù)，二是Ⅰ期造瘺或外置，Ⅱ期行根治性切除并關(guān)閉瘺口，三是Ⅰ期切除加造瘺，Ⅱ期吻合，即Hartmann手術(shù)。由于左半結(jié)腸的解剖及生理特點(diǎn)，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的一期治療后吻合口漏發(fā)生率高，故選擇后二類術(shù)式。近十幾年，隨著多種技術(shù)(包括圍手術(shù)處理技術(shù)、吻合技術(shù)及術(shù)中腸道清洗方法)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，一期手術(shù)的成功病例報(bào)道越來(lái)越多，其臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受［1］，但是術(shù)后吻合口漏的發(fā)生仍難以避免，而且一旦發(fā)生死亡率較高。本組120例一期治療中12例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率10%，死亡4例，死亡率33%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。筆者認(rèn)同左半結(jié)腸急診手術(shù)的術(shù)式選擇仍然是爭(zhēng)論的課題［2，3］，左半結(jié)腸一期治療需要個(gè)體化，選擇適當(dāng)?shù)牟±鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，也是降低術(shù)后吻合口漏的重要因素。

2.2 吻合口漏的原因

2.2.1 高齡患者合并內(nèi)科疾病 糖尿病患者，尤其老年人血管有相當(dāng)程度的病變，一旦腸腔內(nèi)壓增高，腸壁邊緣動(dòng)脈容易閉塞;合并慢性肺部疾病，一旦感染就難以控制，腸壁血氧供應(yīng)均不能滿足需求，吻合口容易發(fā)生缺血缺氧性壞死。本組12例有3例是70～75歲患者合并糖尿病及肺部疾患，這類患者不可強(qiáng)求一期吻合，選擇Hartmann手術(shù)更安全可靠［4］。

2.2.2 慢性貧血，營(yíng)養(yǎng)不良 慢性貧血﹑低蛋白血癥常引起組織水腫和再生障礙，是吻合口漏的常見(jiàn)原因，筆者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上吻合口漏還與腸道灌洗有一定關(guān)系:慢性缺氧﹑低蛋白使腸道粘膜通透性增加，大量液體灌洗時(shí)液體容易進(jìn)入粘膜層加重腸壁水腫，但有報(bào)道用冷鹽水灌洗可刺激腸壁收縮蠕動(dòng)，減輕腸壁水腫;近年來(lái)研究［5］發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)容物對(duì)結(jié)腸粘膜具有重要營(yíng)養(yǎng)作用，粘膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)60～70%依賴腸腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸腔內(nèi)的正常菌群為結(jié)腸粘膜上皮提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是在短鏈脂肪酸(SCEA)方面具有重要作用，糞便中的食物纖維經(jīng)厭氧菌發(fā)酵后能產(chǎn)生大量SCEA，如乙酸和丁酸，SCEA對(duì)結(jié)腸粘膜，尤其是遠(yuǎn)端結(jié)腸粘膜的愈合有重要生理學(xué)意義，它是維持結(jié)腸粘膜上皮完整的重要原料，乙酸能增加結(jié)腸血流，丁酸能刺激結(jié)腸粘膜細(xì)胞再生。大量灌洗后腸腔內(nèi)正常菌群被破壞，腸內(nèi)容物被清除，結(jié)腸粘膜上皮營(yíng)養(yǎng)物短缺，吻合口愈合受到影響，因此慢性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良患者行一期手術(shù)須謹(jǐn)慎。

2.2.3 嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，腸道是最先累及的靶器官，腸壁缺血，蠕動(dòng)減弱，腸管擴(kuò)張，同時(shí)由于病情不允許術(shù)中行結(jié)腸清洗，腸腔內(nèi)壓增高，吻合口張力增大出現(xiàn)哆裂。本組的3例均行直接修補(bǔ)或吻合，死亡2例，實(shí)為教訓(xùn)。處理此類損傷選擇結(jié)腸造瘺或外置可能更為安全有效。

2.2.4 結(jié)腸氣壓傷 本組2例患者為經(jīng)肛門(mén)高壓氣沖擊傷，由于結(jié)腸形成閉袢，腸腔高度擴(kuò)張積氣，腸壁損傷廣泛，術(shù)中無(wú)法判斷損傷范圍，而盲目行一期修補(bǔ)或吻合很容易漏診，造成腸漏，如術(shù)中結(jié)合腸鏡則可降低漏診的發(fā)生率，處理此類損傷也應(yīng)該行結(jié)腸造瘺或外置。

2.2.5 手術(shù)失誤，操作不當(dāng) 吻合口處理是一期手術(shù)的關(guān)鍵，要求做到吻合口“上要空、口要松、下要通”，同時(shí)血供良好，水腫不嚴(yán)重，漿膜完整。本組3例均為端端吻合，近遠(yuǎn)端腸管口徑相差2倍，結(jié)腸脾曲沒(méi)有充分游離，吻合口張力高，術(shù)中腸道灌洗費(fèi)時(shí)約2 h。目前一期治療中一味追求結(jié)腸充分灌洗，但操作費(fèi)時(shí)，增加了污染機(jī)會(huì)及老年患者的風(fēng)險(xiǎn)性。還有研究認(rèn)為腸道過(guò)度清洗使腸壁膠原蛋白的合成受到影響，不利于吻合口愈合。

總之，左半結(jié)腸一期治療術(shù)后吻合口漏的原因是多方面的，只有正確選擇病例，規(guī)范手術(shù)操作，進(jìn)行合理圍手術(shù)期處理，才能降低吻合口漏的發(fā)生率。

［1］ Bai L，Jian B，Chen k.The choice of the surgical trentment of ilens caused by left ehmicolonic carcinoma.Chinese Journal of clinical medicine Reseach，2003，72:11906-11908．

［2］ Cumming TA，Mccarm BG，Ralphs DN，Br J surg，1988，75(4):341．

［3］ Molenaar CB，Bijnen AB，de Ruiter P，et al surg Endosc，1998，12(1):42-5．

［4］ 李文煜，楊士民.梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中結(jié)腸灌洗期切除吻合的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(4):232-233．

［5］ 單恩忠，張建.左半結(jié)腸外科急癥手術(shù)現(xiàn)狀.中外健康文摘，2011，18．